PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. ( 0271 ) 891025 Hunting (8 Saluran)
Website : http://www.sragenkab.go.id dan Email : info @ sragenkab.go.id
S R A G E N - 57211

Kepada
Yth. Camat Se-Kabupaten Sragen
Di_
SRAGEN

SURAT PENGANTAR
Nomor: 141/ 536 /002/2018

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Ket

1. Contoh BA Rapat Pemilihan 1 (satu) bendel 1. Dikirim dengan hormat,

Pimpinan dan Ketua Bidang sebagian untuk
disampaikan ke Desa-
2. Contoh SK BPD tentang Penetapan
desa;
Pimpinan dan Ketua Bidang;
2. Paling lambat 3 (hari)
3. Contoh Surat Permohonan
setelah pengucapan
Pengesahan Camat;
sumpah/janji, BPD
4. Contoh SK Camat Pengesahan SK harus sudah rapat
BPD. menetapkan Pimpinan
dan Ketua Bidang.

Sragen, 11 Desember 2018

a.n. BUPATI SRAGEN

Sekretaris Daerah
ub.
Kabag Pemerintahan Desa

Cap ttd

Drs. SUHARIYANTO
Pembina Tingkat I
NIP. 196103271985031012
 BERITA ACARA RAPAT PEMILIHAN PIMPINAN DAN KETUA BIDANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………..
KECAMATAN ………… KABUPATEN SRAGEN
NOMOR: …………..

Pada hari ini ………….. tanggal …………. bulan Desember tahun dua ribu delapan
belas bertempat di Desa…………….. Kecamatan …………. Kabupaten Sragen telah
diadakan Rapat Pemilihan Pimpinan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan
Ketua Bidang BPD ………….. Kecamatan …………….. Kabupaten Sragen.

Rapat dihadiri oleh Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ………….

Kecamatan ……………... Kabupaten Sragen.
Jumlah anggota : …………… orang.
Yang hadir : …………… orang.
Tidak hadir : …………… orang.
(daftar hadir terlampir).

Adapun hasil rapat menetapkan Pimpinan BPD dan Ketua Bidang sebagai berikut:

No Nama Tempat, tgl lahir Kedudukan

1 …………… Ketua
2 …………… Wakil Ketua
3 …………… Sekretaris
4 …………… Ketua Bidang
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
Pembinaan
Kemasyarakatan

5 …………… Anggota
6 …………… Anggota
7 …………… Ketua Bidang
Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat
Desa

8 ……………. Anggota
9 ……………. Anggota

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIMPINAN RAPAT
Anggota Tertua Anggota Termuda

________________ ___________________

Catatan warna biru:

*) Jumlah menyesuaikan jumlah anggota BPD yang ada
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………………..
KECAMATAN…………….. KABUPATEN SRAGEN
Alamat: ………………

KEPUTUSAN KETUA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........................
NOMOR ……….........

TENTANG
PENETAPAN PIMPINAN DAN KETUA BIDANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA................................
KECAMATAN ........................ KABUPATEN SRAGEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..........................,

Membaca : Berita Acara Nomor ............ tentang Rapat Pemilihan Pimpinan dan
Ketua Bidang Badan Permusyawaratan Desa ................. Kecamatan
............ Kabupaten Sragen.
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 34 ayat (1) Peraturan
Bupati Sragen Nomor 21 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3
Tahun 2016 tentang Badan Permusywaratan Desa, maka perlu
menetapkan Pimpinan dan Ketua Bidang Badan
Permusyawaratan Desa .................... Kecamatan..................
Kabupaten Sragen;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Pimpinan dan Ketua
Bidang Badan Permusyawaratan Desa ....................
Kecamatan.................. Kabupaten Sragen;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3 Tahun 2017
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Sragen Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2);
7. Peraturan Bupati Sragen Nomor 21 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan Permusywaratan Desa.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Saudara nama/tempat tanggal lahir, alamat, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam kolom 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 sebagai Pimpinan, Ketua Bidang,
dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana tercantum
dalam kolom 8 Lampiran Keputusan Panitia ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal pengesahan oleh
Camat atas nama Bupati.

Ditetapkan di ........................
pada tanggal .....................

KETUA
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ..........................

_________________

Tembusan:
1. Bupati Sragen;
2. Camat …………;
3. Kepala Desa …………..
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA …………............
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN PIMPINAN DAN KETUA BIDANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................
KECAMATAN ................... KABUPATEN SRAGEN

PIMPINAN DAN KETUA BIDANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN SRAGEN

NAMA / TEMPAT JENIS

NO ALAMAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEDUDUKAN
TANGGAL LAHIR KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. …………./ Dk. …… Ketua
……….. RT….

2. …………./ Dk. …… Wakil Ketua

……….. RT….

3. …………./ Dk. …… Sekretaris

……….. RT….

4. …………./ Dk. …… Ketua Bidang Penyelenggaraan

……….. RT…. Pemerintahan Desa dan
Pembinaan Kemasyarakatan

5. …………./ Dk. ……
……….. Anggota
RT….

6. …………./
……….. Dk. ……
Anggota
RT….
 NAMA / TEMPAT JENIS
NO ALAMAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEDUDUKAN
TANGGAL LAHIR KELAMIN

7. …………./ Dk. …… Ketua Bidang Pembangunan Desa

……….. RT…. dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa
Dk. ……
8. …………./ Anggota
RT….
………..

9. …………./ Dk. ……
……….. RT…. Anggota

KETUA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….……….

……………………….
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………………..
KECAMATAN…………….. KABUPATEN SRAGEN
Alamat: ………………

..........., ............ Desember 2018

Nomor : ....................... Kepada :

Sifat : penting. Yth. Camat ...................
Lamp. : 1 (satu) bendel Di Tempat
Perihal : Permohonan Pengesahan
Keputusan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa

Dengan hormat kami laporkan bahwa kami telah melaksanakan Rapat

Pemilihan Pimpinan dan Ketua Bidang Badan Permusyawaratan
Desa ................. Kecamatan ................ Kabupaten Sragen pada hari......
tanggal ....................
Berdasarkan ketentuan Pasal 34 ayat (2) Peraturan Bupati Sragen Nomor
21 Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Sragen Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan Permusywaratan Desa, maka
dengan ini kami mohon Pengesahan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ................. Kecamatan ................ Kabupaten Sragen Nomor ....................
tanggal ................. tentang Penetapan Pimpinan dan Ketua Bidang Badan
Permusyawaratan Desa ................. Kecamatan ................ Kabupaten Sragen.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan:
1. Berita Acara Rapat Pemilihan Pimpinan dan Ketua Bidang Badan
Permusyawaratan Desa .................. Kecamatan .............. Kabupaten Sragen
beserta daftar hadir peserta rapat;
2. Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan Desa .................
Kecamatan ................ Kabupaten Sragen Nomor ....................
tanggal ................. tentang Penetapan Pimpinan dan Ketua Bidang Badan
Permusyawaratan Desa ................. Kecamatan ................ Kabupaten
Sragen

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk menjadikan periksa.

KETUA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….……….

……………………
Tembusan:
- Kepala Desa ………….
 KOP KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT ……………… KABUPATEN SRAGEN

NOMOR …………….

TENTANG
PENGESAHAN KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ............................. KECAMATAN ................. KABUPATEN SRAGEN
NOMOR ..................... TANGGAL........
TENTANG PENETAPAN PIMPINAN DAN KETUA BIDANG BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA ............ KECAMATAN ........... KABUPATEN SRAGEN

CAMAT.......................,

Membaca : Surat Ketua Badan Permusyawaratan Desa .................

Kecamatan ............ Kabupaten Sragen tanggal .................
Nomor............. Perihal Permohonan Pengesahan Keputusan Ketua
Badan Permusyawaratan Desa.
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 34 ayat (2) Peraturan
Bupati Sragen Nomor 21 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3
Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa, maka perlu
mengesahkan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa .................... Nomor: ................... tentang Penetapan
Pimpinan dan Ketua Bidang Badan Permusyawaratan
Desa .................... Kecamatan.................. Kabupaten Sragen;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Camat tentang
Pengesahan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa................. Nomor: ................... tentang Penetapan
Pimpinan dan Ketua Bidang Badan Permusyawaratan
Desa .................... Kecamatan.................. Kabupaten Sragen;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
 Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3 Tahun 2017
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Sragen Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2);
7. Peraturan Bupati Sragen Nomor 21 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan Permusywaratan Desa.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ....................... Nomor: ................... tentang Penetapan
Pimpinan dan Ketua Bidang Badan Permusyawaratan
Desa .................... Kecamatan.................. Kabupaten Sragen;
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................
pada tanggal .....................

an. BUPATI SRAGEN

CAMAT ........................,

_________________

Tembusan:
1. Bupati Sragen;
2. Kepala Desa …………..