BAB III

PENATALAKSANAAN KASUS (SOAP)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “A” P3A0H3

15 HARI POST PARTUM DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER
DI PUSKESMAS …………………29 SEPTEMBER 2020

Tanggal : 29 September 2020

Pukul : 21.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. A / Tn. A
Umur : 32 Th / 35 Th
Suku / Bangsa : Minang/Indonesia / Minang/Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Tani
Alamat :
No. Telp / Hp : 0852********

B. Data Subjektif
1. Alasan kunjungan ini : Ibu mengalami perdarahan setelah 15 hari
melahirkan
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Puskesmas ……. dengan
perdarahan yang banyak dari rumah dan ada darah yang menggumpal. Ibu
baru 15 hari yang lalu melahirkan.
b. Riwayat penyakit sistemik

1
 Jantung : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma / TBC Paru : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Epilepsi : Tidak Ada
PMS : Tidak Ada

c. Riwayat alergi
Makanan : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada
d. Riwayat transfusi darah : Tidak Ada
e. Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa : Tidak Ada
f. Riwayat haid
Menarche : Umur 13 Tahun
Teratur / tidak : Teratur
Sifat : Encer
Lamanya : +/- 5 hari
Banyak : normal
Keluhan : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
TBC Paru : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Epilepsi : Tidak Ada
b. Riwayat kehamilan
Gamelli / kembar : Tidak Ada
c. Psikologis : Normal
4. Riwayat Perkawinan

2
 a. Status perkawinan : Sah
b. Perkawinan ke :I
c. Usia kawin : 10 tahun
d. Lama hamil setelah menikah : 6 bulan

5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

N Tanggal
o Lahir Pe- BB/P Kead
Usia Jenis Tempat Ibu Bayi Lochea Laktasi
nolong B/JK aan

1. 2011 9 spont praktek bidan Tidak Tidak 3/48/ Sehat Normal Lancar
tahun an bidan ada ada L
2. 2016 4 spont praktek bidan Tidak Tidak 3.3/5 Sehat Normal Lancar
tahun an bidan ada ada 0/P
3. 2020 15 spont poskesr bidan perda Tidak 2.8/4 Sehat perdara ada
hari an i rahan ada 8/L han
6. Riwayat keluarga berencana
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai / lama : Suntik 1x3 bulan
b. Alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : belum ada
7. Riwayat persalinan terakhir
a. Tempat persalinan : Poskesri
b. Penolong : Bidan
c. Tanggal / jam persalinan : 14-09-2020
d. Jenis persalinan : spontan
e. Komplikasi : perdarahan
f. Plasenta : utuh
g. Panjang tali pusat : +/-32 cm
h. Perineum : tidak ada robekan
i. Perdarahan
Kala III : +/- 500 cc
Kala IV : +/- 70 cc
j. Tindakan lain : Manual Plasenta
k. Catatan waktu
Kala I : +/- 4 jam
Kala II : +/- 30 menit

3
 Kala III : +/- 30 menit
l. Keadaan bayi
BB / PB : 2.8 kg/ 48 cm
Cacat bawaan : tidak ada
8. Pola kebiasaan
a. Nutrisi
1) Makan
Selama hamil : makan 3x/hari lengkap dengan
nasi+lauk+sayur
Setelah melahirkan : makan 3x/hari lengkap dengan
nasi+lauk+sayur

2) Minum
Selama hamil : +/- 7-8 gelas/hari
Setelah melahirkan : +/- 10-11 gelas/hari
b. Eliminasi
1) BAB
Selama hamil : 1x/hari
Setelah melahirkan : 1x/hari
2) BAK
Selama hamil : 7-8x/hari
Setelah melahirkan : 6-7x/hari
c. Istirahat / tidur
Selama hamil : 7-8 jam pada malam hari
Setelah melahirkan : 6-7 jam pada malam hari, siang hari +/- 1 jam
d. Keadaan psikologis : normal
e. Riwayat sosial budaya
Dukungan keluarga : keluarga selalu mendukung ibu
Pantangan makanan : tidak ada
Penggunaan obat-obatan / rokok : hanya dari bidan

A. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Status generalis
a. Keadaan umum : lemah

4
 b. Kesadaran : compos menthis
c. Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Denyut nadi : 110 x/i
Pernapasan : 26 x/i
d. Suhu : 36.6 0C
e. BB sebelum hamil : 52 kg
f. BB sekarang : 60 kg
g. Lila : 26 cm

2. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
Rambut : bersih, tidak ada ketombe
Mata
 Conjungtiva : pucat
 Sclera : putih
Muka : pucat
Hidung : bersih
Telinga : bersih
Mulut / Gigi / Gusi : pucat, tidak ada karies
b. Leher
Kelenjar gondok : tidak ada pembengkakan
Tumor : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
c. Dada dan axilla
 Mamae
Pembesaran : ada, padat
Tumor : tidak ada
Simetris / tidak : simetris
Puting susu : menonjol
Areola : melebar
Kolostrum / ASI : ada
 Axilla

5
 Benjolan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
d. Ekstermitas
1) Atas
Oedema : tidak ada
Sianosis : tidak ada
2) Bawah
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Perkusi,
Reflek patella kanan :+
Reflek patella kiri :+

3. Pemeriksaan obstetrik
a. Abdomen
1) Inspeksi
TFU : tidak teraba
Kandung kemih : tidak teraba
b. Anogenital
1) Vulva dan vagina
Varices : tidak ada
Nyeri : tidak ada
2) Lochea : perdarahan >500 cc
3) Perineum
Keadaan luka : tidak ada
Bengkak / kemerahan : tidak ada
4) Anus
Hemorrhoid : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Golongan darah :A
Hb : 8 g/dL

6
7
8
9