PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ............tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : ...........................................................................................................
: ............................................................................................................
: ......................................... Telp/Hp :...............................................
Bukti diri / KTP : .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
II. Untuk dilakukan tindakan anestesi berupa **.....................................................................
III. Terhadap diri saya*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang Tua*/ Saudara* (.................)/......saya, yaitu:
Nama : ......................................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin: ...........tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ...........................................................................................................
: ............................................................................................................
: .............................. Telp/ HP : ...........................................................
Bukti diri / KTP : ...........................................................................................................
Di : UGD*/Poliklinik*/ Kamar Operasi*/ Ruang ......................................
Nomor RM : ...........................................................................................................
Yang tujuan, keuntungan, sifat, dan perlunya tindakan anestesi tersebutdi atas, serta resiko yang
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
medis bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
IV. Padang, tanggal ............, bulan ......................, tahun ............, pukul ................
Yang menyatakan DPJP Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan&nama terang Tanda tangan&nama terang

*coret yang tidak perlu **isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan