FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH

TAHUN 2016

Nama Sekolah :…………………………………………..

Alamat :…………………………………………..

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK j. Anemia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □

Nama :.............................................. Kelas : k. Thalasemia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □
Tanggal lahir :.............................................. Umur : l. Hemofilia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □
Golongan darah :………………….. JK :L/P
Nama ortu/wali :.............................................. D. GAYA HIDUP
Sarapan □ Selalu □ Kadang □
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER Jajan □ Selalu □ Kadang □
A. RIWAYAT KESEHATAN ANAK Risiko Merokok □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Alergi makanan tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Minum Minuman Beralkohol/ Napza □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Alergi obat tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Pernah mengalami cedera serius □ Tidak (T) □ Ya (Y) E. KESEHATAN REPRODUKSI
Riwayat kejang berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Pubertas □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat Pingsan □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko IMS □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Kekerasan Seksual □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat penyakit lainnya □ Tidak (T) □ Ya (Y) KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN
Gangguan Menstruasi □ Tidak (T) □ Ya (Y)
B. RIWAYAT IMUNISASI
Memiliki catatan imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) F. KESEHATAN MENTAL EMOTIONAL
Saat bayi mendapat imunsiasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) SKOR KESULITAN
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Gejala Emosional (E) □ Normal □ Borderline □
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Perilaku (C) □ Normal □ Borderline □
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Hiperaktifitas (H) □ Normal □ Borderline □
Masalah Teman Sebaya (P) □ Normal □ Borderline □
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Tuberculosa (TBC) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) SKOR KEKUATAN
b. Diabetes Mellitus (DM) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Perilaku Prososial Pr) □ Normal □ Borderline □
c. Hepatitis / sakit kuning □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
d. Asma / bengek □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) G. KESEHATAN INTELEGENSIA
e. Penyakit Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) MODALITAS BELAJAR
f. Stroke / lumpuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Visual □ Optimal □ Cukup Optimal □
g. Obesitas/ gemuk sekali □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Audio □ Optimal □ Cukup Optimal □
h. Tekanan darah tinggi □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Kinestetik □ Optimal □ Cukup Optimal □
i. Kanker / Tumor Ganas □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Dominasi Otak □ Optimal □ Cukup Optimal □

III PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL F. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tekanan darah : mm/Hg Kesehatan Rongga Mulut □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Denyut Nadi : x/mnt Celah bibir/langit-langit □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Frekwensi Pernafasan : x/mnt Luka pada sudut mulut □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Suhu : °C Sariawan □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bising Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) Lidah Kotor □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bising Paru □ Tidak (T) □ Ya (Y) Luka lainnya □ Tidak (T) □ Ya (Y)

B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI Kesehatan Gigi dan Gusi

Berat Badan : Gigi berlubang/Caries □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tinggi Badan : Gusi mudah berdarah/ bengkak □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Kategori Status Gizi (IMT = BB/TB² ) : Gigi kotor / plak/sisa makanan □ Tidak (T) □ Ya (Y)
□ Sangat Kurus □ Normal □ Sangat Gemuk Karang gigi □ Tidak (T) □ Ya (Y)
□ Kurus □ Gemuk Susunan gigi tidak teratur □ Tidak (T) □ Ya (Y)

TB/U (Stunting) G. PEMAKAIAN ALAT BANTU

Penglihatan/Lope □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tanda Klinis Anemia pucat Pendengaran □ Tidak (T) □ Ya (Y)
(konjunctiva/telapak tangan/bibir pucat) Kursi Roda □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tongkat/Kurk □ Tidak (T) □ Ya (Y)
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI Kaki/tangan/mata protese □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Rambut □ Tidak Sehat □ Sehat
Kulit berbecak keputihan, kemerahan/ □ Tidak (T) □ Ya (Y) H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
kehitaman □ Tidak (T) □ Ya (Y) Jumlah Nilai
Kulit bersisik □ Tidak (T) □ Ya (Y) Klasifikasi Tingkat kebugaran jasmani □ Baik Sekali □ Kurang
Kulit ada memar/sayatan/bekas suntikan □ Tidak (T) □ Ya (Y) daya tahan jantung paru dengan single test □ Baik □ Kurang sekali
Kulit ada koreng/ koreng tidak sembuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Cukup
Kuku □ Tidak Sehat □ Sehat
IV KESIMPULAN
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN
Mata Luar □ Normal □ Tidak Sehat V RUJUK □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tajam Penglihatan □ Normal □ Low Vission □ Kebutaan
Kelainan Refraksi (Kacamata) □ Tidak (T) □ Ya (Y) VI TINDAK LANJUT
Buta Warna □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bandung, ……………………
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar □ Sehat □ Infeksi Serumen Dokter Pemeriksa Koordinator UKS UPT Pusk
Tajam pendengaran □ Normal □ Ada Gangguan Ujungberung Indah

……………………………… Yani Nugrahmayani Suryan

NIP 19801124 200604 2 0
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak Pernah
Tidak Pernah

Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal
………….2016

T Puskesmas

Suryana, S.Kep
04 2 009