SASARAN UKS UPT PUSKESM

SD

No Nama Sekolah Kelurahan kelas 1 kelas2

L P JUMLAH L P JUMLAH
SD

JUMLAH
TOTAL

SMTP
KELAS 7 KELAS 8
No Nama Sekolah Kelurahan
L P JUMLAH L P JUMLAH
SMTP

TOTAL

SMA
KELAS 7 KELAS 8
No Nama Sekolah Kelurahan
L P JUMLAH L P JUMLAH
SMTA

TOTAL

TK /PAUD/KOBER
NO
NAMA TK KELURAHAN L P JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

jumlah
total
ASARAN UKS UPT PUSKESMAS ,,,,,,,,,,,,,,, TAHUN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

JUMLAH SASARAN
kelas 3 kelas4 kelas 5 kelas 6
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L

KELAS 9 TOTAL
L P JUMLAH L P JUMLAH

KELAS 9 TOTAL
L P JUMLAH L P JUMLAH
kelas 6 Jumlah
P JUMLAH L P
 LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TAHUN,,,,,,,,

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH

SELURUHNYA
NO JENIS SEKOLAH ADA
SEKOLAH ADA DANA ADA GURU ADA PAKET PAKET PAKET PAKET
SELURUHNYA UKS SEHAT UKS DOKCIL/ TP UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
KKR L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA negeri
4 RA Swasta
PAUD
JUMLAH
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 Mi Swasta
JUMLAH
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 MTS Negeri
12 MTs Swasta
JUMLAH
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
JUMLAH
19 Pontren
20 SLB
21 panti asuhan
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ PJ Puskesmas

Nama
NIP
LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH

SELURUHNYA
NO JENIS SEKOLAH ADA
SELURUHNYA SEKOLAH ADA DANA ADA GURU DOKCIL/ ADA PAKET PAKET PAKET PAKET
UKS SEHAT UKS KKR TP UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 TK Negeri
2 TK Swasta 22 477 384
3 RA negeri
4 RA Swasta 1
 PAUD
JUMLAH 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 477 384
5 SD Negeri 10 246 2507
6 SD Swasta 5 412 375
7 MI Negeri 0 51 47
8 Mi Swasta 4 214 204
JUMLAH 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 923 3133
9 SLTP Negeri 1 608 678
10 SLTP Swasta
11 MTS Negeri
12 MTs Swasta 1 37 24
JUMLAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 702
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta 1 1 1 22 22
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
JUMLAH 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 22 22
19 Pontren
20 SLB
21 panti asuhan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ PJ Puskesmas

Nama
NIP
KS
HUN,,,,,,,,

JUMLAH MURID JUMLAH GURU

JUMLAH KIT
DILATIH BELUM UKS
DOKCIL KKR SBH PKS PMR SELURUHNYA UKS DILATIH

15 16 17 18 19 20 21 22 23

Bandung, 2017
Petugas Program UKS

Nama
NIP
KS
IM ADJIE

JUMLAH MURID JUMLAH GURU

JUMLAH KIT
DOKCIL KKR SBH PKS PMR SELURUHNYA DILATIH BELUM UKS
UKS DILATIH

15 16 17 18 19 20 21 22 23

48
 0 0 0 0 0 48 0 0 0
200 204
130 56
15 0
0 21
345 0 0 0 0 281 0 0 0
80

10
0 0 0 0 0 90 0 0 0

10

0 0 0 0 0 10 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bandung, 2017
Petugas Program UKS

Nama
NIP
 DAFTAR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
TINGKAT SD/SMP/SMA
PUSKESMAS ,,,,,,,,,,,, TAHUN ,,,,,,,,

Ha
Jumlah Peserta Didik
Imunisasi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan TELINGA Perilaku Menyimpang
NO Nama Sekolah Dugaan Rongga Telinga Gg.

Merokok
Kelas Sasaran Yang dijaring Dugaan Klinis Anemis Status Gizi Rambut Kulit Kuku Gg. Pen-
Kln Reprod

Napza

Miras
Kln Paru Ya, Ya, Tdk TB/U Mulut Masa-lah Gg. Kacam Luar
Jantung Tidak Karies Infeksi deng- uksi
Lngkap Lngkap (Stunting) lainnya Penglihatan ata
L P Total L P Total Y T SK K N G SG S TS S TS S TS S TS S TS aran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Hasil Penjaringan Kesehatan
Gg. Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Dominasi Otak Penggun
E C H P Kesulitan Kekuatan Audio Visual Kinestetik aan Alat Peman-
Bantu tauan Rujuk
Sangat Sangat Guru/Ortu
Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Optimal Cukup Blm Optimal Cukup Blm Optimal Cukup Blm Seimbang Otaka Otaki
Otaka Otaki
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bandung, Agustus 2018
Mengetahui Penanggungjawab Program UKS
Pnj. Puskesmas Cijagra Lama

dr. Tita Rostiana Enisah

Nip. 19761107 200801 2 004 NIP.19820209 200301 2 004
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN BERKALA A
NAMA PUSKESMAS :
JENIS SEKOLAH : SD/ SMP/ SMA

STATUS HB STATUS GIZI

JUMLAH MURID
>12gr % < 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA
NO NAMA SEKOLAH KELAS
L P L P
L P L P L P L P L P L P
N T N T N T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS :

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JUMLAH PERILAKU BERMASALAH

TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS

P L P L P L P L P L P L P L P L P
T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 100
90
L P
80
SD 100 100
70
SMTP 100 100
60
SMTA 100 100
50
40
30
20
10
0
SD SMTP SMTA

50
45 L P
40 SD 45.44 44.35
35 SMTP 35.23 35.66
30 SMTA 35.99 35.97
L
25 P
20
15
10
5
0
SD SMTP SMTA

90
80
70
60
50 NORMAL 83.33
Column C
40 GEMUK 9.5
KURUS 8.5
30
20
10
0
NORMAL GEMUK KURUS
50
Column C
40
30
20
10
0
NORMAL GEMUK KURUS

CARIES ANEMIA ISPA KULIT MATA

2% 2%
4%
8%
CARIES 170
ANEMIA 15
ISPA 8
KULIT 4
MATA 3

85%