Alamat

Jl.banten
tempat
Nama g kecil
tinggal No.
Sekolah no.26a
saat ini HP/Whats
Tingkat (tulis Nama RT/RW
(tulis app yang
Timestam Pendidika dengan Nama Tanggal Golongan Orangtua/ 09/07
dengan bisa
p n? lengkap) Kelas Lengkap Lahir Darah Wali kel.turang
lengkap) dihubungi
Marcello ga
SLB Antonius Dedi kec.lengk
### SD/MI YPLAB 1 rompas 9/17/2013 AB mulyana ong
JL 8.38E+10
M. Seskoad
SLB Indrastoto CIKUTRA
flat D 302
### SLB SLB
YPLAB 9 SMPLB S 7/13/2005 O Rofikun BLK
Bandung165 8.13E+10
YPLAB ARIIQ DUDIN Jl
GG terusan
WARTAW RAKA WAHYUD barunung
NEGLAS
### SLB AN SMPLB FIKRI 1/7/2006 O IN gal.
ARI 1 8.57E+10
M Fadli Cipagalo
SMA/SM Slb yplab Wiriadinat Eulis kulon. Rt
### K/MA wartawan 10 sma a 3/28/2003 O Maryati 04 Rw 03 8.21E+10
 ang A. A. Riwayat
Apakah disabilitas Riwayat A. Riwayat Kesehata A.
Anda , klik Kesehata Riwayat A. Kesehata n Diri Riwayat
seorang ADHD
sesuai A. n Diri Kesehata Riwayat n Diri [Riwayat Kesehata
penyanda (Ganggua
dengan Riwayat [Pernah n Diri Kesehata [Riwayat kelainan n Diri B. Gejala
ng n
jenis Kesehata mengala [Riwayat n Diri transfusi bawaan [Riwayat kesehata
disabilitas Pemusata
disabilitas n Diri mi kejang [Riwayat darah yang penyakit n saat ini
? n
: [Alergi] cedera] berulang] pingsan] berulang] dimiliki] lainnya] [Batuk]
Perhatian/
Hiperaktiv
Ya Grahita
itas) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
(keterbela
kangan
Ya mental) Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Grahita Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak

(keterbela
kangan
Ya mental) Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
B. Gejala B. Gejala C. C.
kesehata kesehata B. Gejala Jika ada Riwayat C. C. Riwayat
n saat ini n saat ini kesehata B. Gejala B. Gejala gejala Imunisasi Riwayat Riwayat Imunisasi
[Demam ≥ [Nyeri n saat ini kesehata kesehata kesehata [Hepatitis Imunisasi Imunisasi [DPT - HB
37.3 tenggorok [Sesak n saat ini n saat ini n lainnya, B (0-24 [BCG (1 [Polio 1 (1 - Hib1 (2
Celcius] an] napas] [Flu/pilek] [Diare] sebutkan: jam)] bulan)] bulan)] bulan)]

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada Ya Ya Ya Ya

Kejang
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak berulang Ya Ya Ya Ya
GIGI
GERAHA
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak M RUSAK Ya Ya Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada Ya Ya Ya Ya

 C. C. C. C. C. C.
C. Riwayat C. Riwayat C. C. Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Riwayat Imunisasi Riwayat Imunisasi Riwayat Riwayat Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi
Imunisasi [DPT - HB Imunisasi [DPT - HB Imunisasi Imunisasi [Campak/ [DPT - HB [Campak [Campak
[Polio 2 (2 - Hib2 (3 [Polio 3 (3 - Hib3 (4 [Polio 4 (4 [IPV (4 MR (9 - Hib (18- (18-24 (Kelas 1
bulan)] bulan)] bulan)] bulan)] bulan)] bulan)] bulan)] 24 bulan)] bulan)] SD)]

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 mu atau keluarga mu atau orangtua orangtua E.
keluarga lain keluarga mu atau mu atau E. Perilaku
C. lain menderita lain keluarga keluarga Perilaku Berisiko
Riwayat C. C. menderita : menderita lain lain Berisiko [Apakah
Imunisasi Riwayat Riwayat : [Diabetes : menderita menderita [Apakah kamu
[DT Imunisasi Imunisasi [Tuberkul Mellitus/k [Hepatitis/ : : kamu suka jajan
(Kelas 1 [Td (Kelas [Td (Kelas osis encing sakit [Asma/be [Penyakit suka di
SD)] 2 SD)] 5 SD)] (TBC)] manis] kuning] ngek] lainnya] sarapan?] sekolah?]

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Selalu Kadang

Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Selalu Kadang

Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tahu Selalu Kadang

Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Selalu Kadang

Perilaku E. [Apakah Tablet kamu (keluarny
Berisiko Perilaku orangtua/ Apakah Tambah mendapat a
[Apakah Berisiko keluarga Berapaka Apakah pada saat Darah kan cairan/len
orangtua/ [Apakah ada yang h usiamu menstrua menstrua (TTD) Tablet dir yang
keluarga kamu minum saat si kamu si disertai sebanyak Tambah keluar
ada yang pernah minuman menstrua teratur nyeri 1 tablet Darah dari
merokok? merokok? beralkoho Jenis si setiap perut setiap (TTD) kemaluan
] ] l?] Kelamin pertama? bulan? hebat? minggu? tersebut? )?

Selalu Kadang Kadang Laki-Laki

Tidak Tidak Tidak
Pernah Pernah Pernah Laki-Laki
Tidak
Kadang Kadang Pernah Laki-Laki
Tidak Tidak Tidak
Pernah Pernah Pernah Laki-Laki
kamu pada Apakah kamu paksa 6 - 10 [Gelisah, [Sering
pernah bagian kamu pernah pada Tahun terlalu mengeluh
mengala vital pernah mengala bagian [Dapat aktif, tidak sakit
mi gatal- tubuhmu Apakah mengala mi gatal- vital memperd dapat kepala,
gatal di (alat kamu mi gatal di tubuhmu ulikan diam sakit
sekitar kelamin/p pernah kencing sekitar (alat perasaan untuk perut atau
kemaluan ayudara/b mimpi kuning kemaluan kelamin/b Umur orang waktu sakit-sakit
? okong)? basah? kental? ? okong)? (tahun) lain.] lama.] lainnya.]
Tidak Agak Tidak
7 Benar Benar Benar

Tidak Tidak Tidak Tidak 15

Ya Tidak Ya Tidak 14

Ya Tidak Ya Tidak 17
an atau 6 - 10 [Cenderu biasanya 6 - 10 menolong [Terus Anak Usia berkelahi [Sering
pensil, Tahun ng melakuka Tahun jika menerus 6 - 10 dengan merasa
anak [Sering menyendi n apa [Banyak seseoran bergerak Tahun anak- tidak
bersedia sulit ri, lebih yang kekhawati g terluka, dengan [Mempun anak lain bahagia,
berbagi mengend suka disuruh ran atau kecewa resah yai satu atau sedih
dengan alikan bermain oleh sering atau atau atau lebih menginti atau
anak- kemaraha seorang orang tampak merasa menggeli teman midasi menangis
anak lain.] n.] diri.] dewasa.] khawatir.] sakit.] at-geliat.] baik.] mereka.] .]
Agak Agak Tidak Agak Tidak Agak Tidak Agak Tidak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
6 - 10 Tahun nya pada Tahun Anak Usia dipermain membant melakuka Tahun berteman
Tahun [Mudah situasi [Bersikap 6 - 10 kan, u orang n [Mencuri dengan
[Pada teralih baru, baik Tahun diintimida lain sesuatu, dari orang
umumnya perhatian mudah terhadap [Sering si atau (orangtua, ia berpikir rumah, dewasa
disukai nya, tidak kehilanga anak- berbohon diancam guru, dulu sekolah daripada
oleh dapat n rasa anak g atau oleh anak- tentang atau dengan
anak- berkonse percaya yang lebih berbuat anak- anak akibatnya. tempat anak-
anak lain.] ntrasi.] diri.] muda.] curang.] anak lain.] lain).] ] lain.] anak lain.]
Agak Agak Agak Tidak Tidak Tidak Agak Agak Tidak Agak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
6 - 10 menyeles baik [Saya sering CD atau marah sendirian biasanya [Saya
Tahun aikan kepada gelisah, sakit makanan, dan daripada melakuka banyak
[Banyak tugas orang saya tidak kepala, saya sering bersama n apa merasa
yang atau lain. Saya dapat sakit biasanya tidak bisa dengan yang cemas
ditakuti, pekerjaan peduli diam perut atau berbagi mengend orang- diperintah atau
mudah rumah dengan untuk macam- dengan alikan orang kan oleh khawatir
menjadi sampai perasaan waktu macam orang kemaraha seumur orang terhadap
takut.] selesai.] mereka.] lama.] sakit lain.] lain. ] n saya.] saya.] lain.] apapun.]
Agak Tidak
Benar Benar
Tidak Tidak Agak Tidak Tidak Tidak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Tidak Tidak Tidak Tidak Agak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Tidak Agak Agak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
menolong badan 11-18 lain. Saya sering [Orang teralihkan situasi [Saya Tahun
jika ada saya Tahun dapat merasa lain . Saya baru. bersikap [Saya
orang sering [Saya memaksa tidak seumur sulit Saya baik pada sering
terluka, bergerak- mempuny orang lain bahagia, saya memusat mudah anak- dituduh
kecewa gerak ai satu melakuka sedih pada kan kehilanga anak berbohon
atau tanpa teman n apa atau umumnya perhatian n rasa yang lebih g atau
merasa saya baik atau yang saya menangis menyukai pada percaya muda dari berbuat
sakit.] sadari.] lebih.] inginkan.] .] saya.] apapun.] diri. ] saya.] curang.]

Agak Tidak Tidak Tidak Agak Tidak Tidak

Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Tidak Agak Agak Tidak Tidak Tidak Agak Agak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Tidak Agak Agak Tidak Tidak Agak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
diganggu untuk n bukan orang Tahun lakukan. Belajar. sesuatu Belajar.
atau membant sesuatu, milik saya dewasa [Banyak Saya [Suka dengan [Memaha
dipermain u orang saya dari daripada yang saya mempuny menginga melihat mi
kan oleh lain, berpikir rumah, dengan takuti. ai t sesuatu grafik/bag sesuatu
anak- orangtua, dahulu sekolah orang- Saya perhatian dengan an/skema dari
anak atau guru atau tentang atau dari orang mudah yang baik membaya atau mendeng
remaja anak- akibatnya. mana seumur merasa terhadap ngkannya membaca ar/petunju
lainnya.] anak.] ] saja.] saya.] takut.] apapun.] .] tulisan.] k lisan.]
Tidak Kadang- Kadang-
Pernah Kadang Kadang
Tidak Agak Agak Tidak Tidak Agak Tidak Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Pernah Pernah Selalu
Tidak Tidak Agak Tidak Tidak Agak Agak Kadang- Kadang- Tidak
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Kadang Kadang Pernah
Agak Agak Tidak Tidak Tidak Kadang- Kadang-
Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Kadang Selalu Kadang
 mengerja 1. dapat Belajar. [Suka seseoran
1. kan Modalitas menyusu [Mudah mencatat 1. 1. g
Modalitas grafik, Belajar. n bongkar 1. memaha dan Modalitas Modalitas berbicara
Belajar. bagan/sk [Senang pasang Modalitas mi membuat Belajar. Belajar. dalam
[Mudah ema dan melakuka gambar Belajar. penjelasa daftar apa [Mudah [Suka mendapat
mengikuti poster n tugas (puzzels) [Senang n dengan yang ingin mengikuti mengikuti kan
instruksi dengan dengan dengan membaca alat saya petunjuk petunjuk informasi.
tertulis.] baik.] dikte.] baik.] .] peraga.] ingat.] di peta.] lisan.] ]
Kadang- Tidak Kadang- Kadang- Kadang- Kadang- Tidak Tidak Kadang- Kadang-
Kadang Pernah Kadang Kadang Kadang Kadang Pernah Pernah Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Selalu Pernah Pernah Selalu Selalu
Kadang- Tidak Tidak Kadang- Kadang- Tidak Tidak
Kadang Pernah Pernah Selalu Selalu Kadang Kadang Pernah Pernah Selalu
Tidak Tidak Tidak Kadang- Tidak Kadang- Tidak Tidak Tidak
Pernah Pernah Pernah Kadang Pernah Kadang Pernah Pernah Pernah Selalu
[Membutu Modalitas mendeng t sesuatu tangan Modalitas [Suka tubuh
hkan Belajar. arkan 1. (mengetu saya Belajar. menggun seseoran
penjelasa [Senang irama Modalitas k-ngetuk dalam [Suka akan 1. g untuk
n tentang berdiskusi musik Belajar. pena, membuat berdiri gerakan Modalitas memaha
suatu membicar untuk [Suka menggoy atau atau tangan Belajar. mi
diagram akan mempelaj mendeng ang- memperb berjalan- saat [Terampil maksud
atau suatu ari arkan goyang aiki jalan saat berbicara. berolah pikirannya
peta.] hal.] sesuatu.] musik.] tungkai).] sesuatu.] belajar.] ] raga.] .]
Tidak Tidak Kadang- Kadang- Kadang- Kadang- Tidak Kadang- Kadang- Kadang-
Pernah Pernah Kadang Kadang Kadang Kadang Pernah Kadang Kadang Kadang
Kadang- Kadang- Tidak Kadang- Kadang- Kadang-
Selalu Kadang Selalu Selalu Selalu Kadang Pernah Kadang Kadang Kadang
Kadang- Kadang- Kadang- Tidak Tidak
Selalu Kadang Kadang Selalu Selalu Kadang Selalu Selalu Pernah Pernah
Tidak Kadang- Kadang- Tidak Kadang- Kadang- Tidak Kadang-
Selalu Pernah Kadang Selalu Kadang Pernah Kadang Kadang Pernah Kadang
n apa Dominasi Dominasi menyusu Dominasi mengisi dapat Otak [Tidak
yang Otak Otak 2. n mainan Otak kata yang mengerja [Mudah dapat
telah [Suka [Kesulitan Dominasi (building [Terampil hilang kan beralih menyeles
dipelajari bergerak dalam Otak toys), dalam dengan pekerjaan perhatian aikan
agar dan mewarnai [Sangat misalnya menyusu ingatan dengan nya atau tugas
mudah banyak gambar peka lego, n puzzles yang baik di sering secara
dipahami. beraktivita dan terhadap balok dan sangat dalam melamun konsisten
] s?] menulis?] kritikan?] susun.] mazes?] baik?] kelas?] ?] ?]
Kadang-
Kadang 1 1 1 1 1 0 1 0 1
Kadang-
Kadang 1 1 0 0 0 0 1 0 0
Kadang-
Kadang 1 1 1 0 0 0 0 1 1
Kadang-
Kadang 1 1 0 0 0 0 1 1 1
2. Otak Otak raga, selalu 2. 2. rata-rata selalu
Dominasi [Harus [Hanya berada di diingatkan Dominasi Dominasi untuk ingin
Otak memoton mau pesta 2. untuk Otak Otak mengerti sempurna
[Cenderu g label memakai yang Dominasi mengerja [Senang [Memiliki dan dalam
ng baju baju yang ramai dan Otak kan bersaing rasa menciptak mencoba
berbuat sebelum lembut berekreas [Cenderu sesuatu dan tidak humor an sesuatu
dulu baru dikenakan dan i di taman ng pekerjaan mau yang permaina yang
berpikir?] ?] nyaman?] hiburan?] pemalu?] ?] kalah?] baik?] n kata?] baru?]

0 0 0 1 0 1 1 1 1 0

1 0 1 1 0 0 0 1 0 0

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0

1 1 1 0 1 1 0 0 0 0
pada 1 frekuensi dan kiri Bagaiman Anemia
atau 2 nadi (kali / kamu akah [Apakah
tahun menit), sesuai warna kamu
yang lalu kemudian posisi bagian sering
secara Frekuensi isi contoh dalam merasa
gamblang Suhu napas hasilnya Berat Tinggi gambar kedua pusing/ing
detailnya? tubuh (kali / dibawah badan badan Lingkar dibawah kelopak in
] (Celcius) menit) ini: (kg) (cm) perut (cm) ini: matamu? pingsan?]
Merah
1 35.6 120 60 37 130 80 https://drive.google.com/open?id=1PMJppS9K
muda Tidak
Merah
0 36.1 17 80 60 165 93 https://drive.google.com/open?id=1Ic5jNRNZG
muda Tidak

0 36 30 30 33 155 45 https://drive.google.com/open?id=1eXZKWERk
Pucat Tidak
Merah
0 36 12 75 45 165 50 https://drive.google.com/open?id=14fd1YaERI
muda Tidak
Risiko Anemia bulan mudah n, luka tidak kesehata
Anemia [Apakah terakhir patah, koreng, bening, n mata Keluhan
[Apakah kamu kamu rontok, bintik- kulit Keluhan [Tidak kesehata
kamu sering pernah bercaban bintik dibawah kesehata dapat n mata
sering merasa periksa Hasil g, kusam, merah, kuku n mata melihat/m [Menggun
merasa susah kadar pemeriks berketom sayatan, terlihat [Mata embaca akan
mengantu berkonse Hemoglob aan Hb be, dan atau pucat/kebi perih dan dengan kacamata
k?] ntrasi?] in (Hb)? (g/dL) berkutu) memar) ruan) bengkak] baik] ]

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

 n mata gadget/H kamu menonton Kesehata
[Tidak P/tablet + membaca TV, n Kesehata Kesehata
dapat komputer sehari- berapa pendenga n n
Keluhan membeda dalam 1 hari? meter ran [Tidak pendenga pendenga
kesehata kan hari? (dalam jarak Tes Tes merespon ran [Tidak ran [Tidak
n mata warna (dalam satuan antara hitung jari hitung jari bila ada merespon mendeng
[Mata dengan satuan cm/centim kamu dan [Jarak 3 [Jarak 6 suara bila ar dengan
juling] baik] jam) eter) layar TV? meter] meter] keras] dipanggil] jelas]
Pandanga Samar-
Tidak Ya 1 30 1 n jelas samar Tidak Tidak Tidak
Pandanga Pandanga
Tidak Tidak 3 30 2 n jelas n jelas Tidak Tidak Tidak
Pandanga
Pandanga n tidak
Ya Tidak 2 40 40 n jelas jelas Ya Ya Tidak
Samar- Samar-
Ya Tidak 6 10 50 samar samar Tidak Tidak Tidak
Kesehata pendenga berbicara Volume a kamu a kamu kanan,
n?id=11r-3. n gigi dan n gigi dan
n ran atau saat menjelask menjelask WkR,
tampak
8NK7dXw mulut mulut
pendenga [Telinga memangg mendeng an an https://dri
samping
RaEY7_e [Apakah [Apakah
ran terasa Kesehata il kamu arkan keadaan keadaan ve.google
kiri, 4.
krxdkVEV ada gigi gusi kamu
[Keluar tertutup n sering musik/me kesehata kesehata .com/ope
tampak
28F_Zon, kamu bengkak
cairan atau pendenga dengan nonton di n gigi dan n gigi dan n?
atas
https://dri yang
dan dan
dari tersumbat ran [Nyeri berteriak? TV/gadge gusi kamu gusi kamu id=1n5PE
5. tampak terasa
ve.google terasa
telinga] ] telinga] ] t? ? [Gigi] ? [Gusi] 9_qfgyfHI
bawah
.com/ope sakit?] sakit?]
1UwgqFo
Sangat Sangat n?id=1f--
EE8Z9Lm
Tidak Tidak Tidak Ya Sedang baik baik 2d7NGGq
uJPmK Tidak Tidak
Zi6Do1LcI
jrj_6Rt4Ji
Tidak Tidak Tidak Tidak Sedang Baik Baik 1m0 Tidak Tidak

Tidak Tidak Ya Tidak Sedang Baik Buruk Ya Ya

https://drive.google.com/open?id=1FN2XL2UL

Tidak Tidak Tidak Tidak Sedang Baik Baik Tidak Tidak

https://drive.google.com/open?id=1_FBRpIHu
[Apakah perasaan sering alasan isolasi memmiliki kondisi seperti di
ada gigi tidak Apa alat kamu kamu mandiri riwayat seperti di bawah ini:
kamu nyaman Seberapa yang datang ke saat (memiliki perjalana bawah ini: [Positif
yang pada gigi sering kamu dokter erakhir riwayat n/tinggal [Positif covid-19
berlubang kamu kamu gunakan gigi kali kontak di daerah covid-19 dan
dan selama membersi untuk selama datang ke dengan dengan namun dirawat di
terasa 12 bulan hkan gigi menggos 12 bulan dokter penderita transmisi isolasi Rumah
sakit?] terakhir? Dua
kamu?kali ok gigi? terakhir? gigi? covid-19)] lokal)] mandiri] Sakit]
atau lebih
dalam Tidak pernah datang k
Tidak Jarang Dua kali Sikat gigi
sehari Pemeriks Tidak Tidak Tidak Tidak
atau lebih aan /
Tidak dalam perawata
Tidak Pernah Dua kali Sikat gigi
sehari Sekali n rutin Tidak Tidak Tidak Tidak
atau lebih Tidak
Kadang- dalam tahu/tidak
Ya kadang sehari Sikat gigi ingat Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sehari Tidak pernah datang k
Tidak Pernah sekali Sikat gigi Tidak Tidak Tidak Tidak
ada orang Apakah protokol ini? dan air [Langsun cuci cuci pakai sabun
dengan n (misal
kamu kesehata [Menjaga mengalir g mandi tangan tangan sabun dan air
kondisi membant
keluar n di jarak atau atau dan pakai pakai dan air mengalir
seperti di u
rumah bawah menerapk menggun menggant sabun sabun mengalir [Setelah
bawah ini: keluarga
selama ini? an akan i pakaian dan air dan air [Setelah bermain
[Meningg membeli
pandemi [Menggun physical cairan setelah mengalir mengalir dari atau
al karena bahan
COVID- akan distancing berbasis berpergia [Sebelum [Setelah toilet/kam beraktivita
covid-19] pangan
19? masker] ] alkohol] n] makan] makan] ar mandi] s]
atau obat,
dan lain
Tidak lain) Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu
Selalu di
Tidak rumah Sering Selalu Selalu Selalu
Selalu di Kadang-
Tidak rumah Sering Sering Sering kadang
Selalu di Kadang- Kadang-
Tidak rumah kadang Selalu Sering kadang
dan air sumber berprotein Makan makanan
mengalir karbohodr setiap makanan bergizi
[Setelah Makan at setiap hari, bergizi [Minum Berapa
memegan makanan hari seperti [Makan air putih kali kamu
g 2 kali Perilaku bergizi seperti daging, sayur dan minimal 8 makan
hewan/be dalam cuci Perilaku [Sarapan nasi, mie, ayam, buah gelas besar
nda sehari
Perilaku rambut / gunting setiap singkong, ikan, setiap setiap dalam
2 kali
(misal
lainnya] mandi
dalam keramas kuku * pagi] ketela, dll] telur, dll] hari] hari] sehari?
pagi dan
sehari
sore) atau Setiap Seminggu
Selalu (misal
lebih hari 1 kali Selalu Sering Sering Sering Sering 3
pagi dan Seminggu
sore) atau 2 kali atau Seminggu
Selalu lebih lebih 1 kali Selalu Selalu Selalu Selalu Sering 3
1 kali Seminggu
Kadang- dalam 2 kali atau 2 minggu
kadang sehari lebih 1 kali Sering Selalu Sering Sering Sering 3
1 kali
Kadang- dalam Setiap Seminggu Kadang- Kadang-
kadang sehari hari 1 kali Selalu Selalu Selalu kadang kadang 3
 olahraga Apakah
Berapa atau mengala Apakah
kali kamu aktifitas mi saat ini
makan fisik gangguan mengala
selingan/s minimal tidur mi cemas
nack 30 menit selama 1 terkait
dalam setiap minggu COVID- Jika YA, sebutkan penyebab permasalahan kecemasan/gangguan tidur yang ka
sehari? hari? terakhir? 19?

2 Ya Tidak Tidak

2 Tidak Tidak Tidak Tidak ada

3 Ya Tidak Tidak

2 Tidak Tidak Tidak Tidak

an/gangguan tidur yang kamu rasakan saat ini.