KONSEP SAAT INI DALAM MANAJEMEN FARKTUR KLAVIKULA

Abstrak

Fraktur klavikula merupakan sekitar 3% dari semua fraktur pada orang dewasa dan ada bukti
yang menunjukan bahwa kejadiannya meningkat. Fraktur pada sepertiga lateral dan medial
klavikula menghadirkan tantangan yang berbeda baik teknik fiksasi bedah dan hasil klinis,
karena itu keduanya harus dikenali sebagai entitas klinis yang berbeda. Meskipun ada bukti yang
bertentangan, kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa hasil klinis yang lebih baik ditemukan
pada pasien dengan fraktur klavikula yang menyatu daripada yang tidak menyatu. Selanjutnya
ada bukti level-1 bahwa pengobatan operatif untuk patah tulang clavicula meningkat secara
signifikan pada fraktur klavikula yang menyatu. Terlepas dari temuan ini, masih ada kontroversi
signifikan yang menguntungkan pasien dari fiksasi primer dan mereka yang berhasil ditangani
secara non-operatif. Kami mempersembahkan tinjauan berbasis bukti dari manajemen fraktur
klavikula termasuk indikasi bedah, teknik, dan hasil.

1. Pendahuluan

Os. clavicula merupakan tulang berbentuk S curva-ganda. Os. clavicula unik merupakan
satu-satunya tulang panjang di tubuh manusia yang terbentang horizontal. Os. clavicula terutama
berfungsi sebagai penyangga scapula untuk menahan ekstremitas atas menjauh dari dada
sehingga memungkinkan rentang gerakan yang luas yang dapat dilakukan oleh ekstremitas atas.
Os. clavicula adalah tulang yang sering mengalami fraktur sekitar 2,6% dari semua fraktur tulang
yang terjadi pada orang dewasa.1,2 Di Swedia, data fraktur yang tercatat menunjukkan bahwa
kejadian fraktur klavikula terjadi hampir dua kali lipat dari 35,6 menjadi 59,3 per 100.000 antara
tahun 2001 dan2012.3 Ada distribusi bimodal dari fraktur klavikula pada orang dewasa dengan
peningkatan insiden pada pria di bawah usia 30 tahun, biasanya karena trauma energi tinggi dan
puncak kedua pada populasi lansia akibat osteoporosis yang biasanya berhubungan dengan
energi rendah contohnya jatuh. Orang dewasa muda cenderung terjadi fraktur pada medial
klavikula sedangkan pada orang tua lateral klavikula biasanya lebih banyak terlibat.

1.1 Klasifikasi

Secara tradisional fraktur klavikula telah diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomi.

Fraktur tipe I terjadi di 1/3 tengah dari klavikula, sedangkan fraktur tipe II dan tipe III masing-
masing terjadi di 1/3 lateral dan medial, .4 Neer menggambarkan sub klasifikasi (dimodifikasi
oleh Craig) untuk fraktur klavikula lateral berdasarkan perpindahan fraktur dan keterlibatan
ligamen korakoklavikular (Gbr. 1). Menurut klasifikasi Neertipe III dan I dianggap stabil
sedangkan tipe II IV dan V tidak stabil.
 Robinson telah mengusulkan sistem klasifikasi universal 1(Gbr. 2), sekali lagi fraktur
diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomi dengan subtipe lebih lanjut berdasarkan fragmen
fraktur dan displacement. Fraktur dengan displacement kurang dari 100% terdiri dari
subkelompok A dengan mereka yang mengalami displacement lebih dari 100% terhitung untuk
subkelompok B. Fraktur medial dan lateral lebih jauh dibagi lagi berdasarkan ekstensi intra-
artikular. Fraktur 1/3 tengah dikategorikan menurut derajat fraktur comminution dan polanya.
Pola fraktur sederhana atau wedge-type membentuk sub kelompok 1, sedangkan fraktur
kominutif atau segmental membentuk sub kelompok 2.1 Meskipun sistem klasifikasi ini telah
terbukti berguna, tidak ada sistem klasifikasi yang memberikan panduan mode pengobatan akan
paling sesuai, atau nilai prognostik untuk setiap subtipe tidak stabil.5,6

Jurnal ini akan fokus pada pengelolaan fraktur klavikula 1/3 tengah dan lateral.

Gambar 1. Diagram skematis klasifikasi fraktur klavikula lateral Neer (dimodifikasi oleh Craig).
Gambar 2. Sistem klasifikasi universal fraktur klavikula (Robinson et al. 1).
2. Fraktur Klavikula lateral

Sekitar 15% dari fraktur klavikula terjadi di pada 1/3 lateral tulang.3 Hasil klinis yang baik
telah dicapai dengan manajemen non-operatif dari fraktur yang undisplaced sedangkan fraktur
yang displaced berhubungan dengan tingkat non-union antara 18 dan 43% .7,8 Dalam rangkaian
terbesar dari fraktur klavikula lateral yang ditangani tanpa operasi, 14% pasien membutuhkan
pembedahan untuk non-union atau simptomatik mal-union.9 Tidak ada konsensus tentang
fraktur dan kelompok pasien mana yang membutuhkan fiksasi bedah. sebagian besar ahli bedah
menganjurkan pendekatan khusus pasien dengan mempertimbangkan faktor-faktor seperti usia,
tingkat aktivitas, dan status kesehatan umum. Komplikasi dari operasi fiksasi klavikula juga
harus dipertimbangkan yang termasuk tetapi tidak terbatas pada; infeksi, cedera
vaskular,kerusakan saraf, non-union, gejala menonjol dan bahkan kematian.Insiden komplikasi
yang sebenarnya tidak diketahui, namun baru-baru ini sebuahn tinjauan sistematis menunjukkan
tingkat komplikasi keseluruhan setidaknya 9% .10

2.1 Teknik Fiksasi

Setelah keputusan untuk mengoperasi telah dibuat, ahli bedah akan diberikan pilihan teknik
yang dapat digunakan. Secara tradisional termasuk alat intramedulla, hook plates, K-
wires,locked anatomical contoured plates fixation, coracoclavicular (CC) stabilisasi
menggunakan alat suspensori atau sekrup, atau kombinasi di atas. Hook plate atau anatomical
plate hanya membutuhkan pendekatan superior ke klavikula; oleh karena itu banyak ahli bedah
lebih menyukai cara ini daripada stabilisasi CC, yang juga membutuhkan eksposur dari
coracoid.

Review sistematis dari beberapa teknik yang digunakan pada 425 fraktur menunjukkan
tingkat non-union yang serupa antara metode (1,6%) tetapi tingkat komplikasi yang sangat
tinggi tercatat pada mereka yang dirawat dengan hook plate (40,7%) atau tension band wire
(20,0%) (Tabel 1) .11 Hasil klinis yang baik telah dilaporkan pada fiksasi sekrup CC tetapi
seperti pada K-wires dan hook plate, operasi kedua untuk melepaskan metalwork mandat. 12

2.2 Stabilisasi coracoclavicular

Strategi terkini telah difokuskan pada penggunaan profil rendah locking plate dan
stabilisasi CC menggunakan alat suspensi seperti Tightrope®. Ini telah terbukti memberikan
hasil yang baik dan tidak mengyusahkan operasi kedua untuk pelepasan implan
Posisi garis fraktur primer dan integritas Ligamen CC dapat mengarahkan ahli bedah untuk
memilih fiksasi yang sesuai teknik untuk pola fraktur tiap individu.

Jika fraktur medial ke coracoid, kecil kemungkinannya ligamen CC terlibat dan mode operasi
fiksasi dapat berupa plate saja, digunakan dalam mode yang sama seperti saat memasang fraktur
klavikula 1/3 tengah (Gbr. 3a). Jika garis fraktur primer berada di dasar korakoid kemungkinan
besar korakoklavikulaligamen terlibat, carafiksasi harus terdiri dari alat suspensi, yang dapat
ditambah dengan plate jika korteks superior ditemukan terkelupas atau tanpa tulang yang cukup
untuk memberikan ketahanan yang cukup terhadap alat suspensori (Gbr. 3b). Ini dapat
diprediksi sebelum operasi dari radiografer atau penilaian dilakukan secara intraoperatif. Jika
fraktur lateral dari dasar korakoid dan bergeser kemungkinan besar ligamen CC terlibat. Fiksasi
suspensi akan diperlukan tetapi kemungkinan besar pelat akan ditambahkan sedikit atau tidak
sama sekali pada stabilitas fiksasi sebagai tumpuan sekrup di ujung lateral klavikula cenderung
minimal dan berisiko penetrasi sekrup pada sendi akromioklavikular. Karena itu, mode fiksasi
bisa jadi alat suspensori saja (Gbr. 3c). Hal ini berpotensi memungkinkan untuk operasi yang
lebih cepat melalui sayatan yang lebih kecil dan secara teoritis, dibutuhkan untuk mengurangi
pelepasan implan. Perangkat suspensori juga bisa ditanamkan secara artroskopi, yang memiliki
rekam jejak yang terbukti diliteratur.14

Sebuah studi prospektif baru-baru ini oleh Beirere menunjukkan bahwa operasi pada pasien
dengan fraktur Neer IIb menggunakan plow profile contoured plate tanpa fiksasi suspensori
memiliki skor Taft yang jauh lebih rendah (menunjukkan ketidakstabilan sendi
acromioclavicular) dibandingkan fraktur lainnya pola di mana ligamen cc utuh. Ini mendukung
penggunaan fiksasi coracoclavicular pada kelompok pasien ini.13
Gambar 3. Kombinasi metode fiksasi untuk fraktur klavikula lateral tergantung pada lokasi
fraktur dalam kaitannya dengan korakoid.

3. Fraktur klavikula 1/3 tengah

Secara historis, sebagian besar fraktur klavikula 1/3 tengah ditangani secara non-operatif,
sebagian besar karena dua rangkaian kasus besar di1960 oleh Neer dan Rowe yang
menunjukkan tingkat non-union kurang dari 1% .4,7 Angka ini telah banyak dikritik karena
menggunakan data dari pasien anak dimana non-union sangat jarang. Studi selanjutnya telah
gagal membuktikan kejadian non-union yang rendah dan menyarankan tingkat non-union yang
benar adalah 7-15% .15-18 pencapaian sederhana union klavikula tidak menjamin hasil klinis
yang baik karena displace farktur pasti sembuh dengan beberapa derajat malunion karena
angulasi atau pemendekan atau kombinasi keduanya.19

Signifikansi klinis dari pemendekan klavikula telah menjadi perhatian khusus karena prinsip
biomekanik bahwa saat otot lengan bahu berubah,berpotensi menyebabkan peningkatan
kelelahan dan gangguan fungsi bahu. Namun bukti untuk ini saling bertentangan.Beberapa
review retrospektif dari fraktur midshaft yang ditangani secara non-operatif menunjukkan
bahwa pemendekan awal > 2 cm dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk. 15,20 Ini dibuktikan
lebih lanjut oleh studi klinis dan CT yang menunjukkan bahwa akhir pemendekan lebih dari 1,5
cm dikaitkan dengan kekuatan otot yang lebih lemah danskor bahu yang lebih buruk daripada
lengan yang tidak terluka.21 Namun yang lebih baru tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa
dengan pemendekan saja tidak ada indikasi berbasis bukti untuk operasi dengan tujuan
perbaikan fungsional.22 Perlu dicatat bahwa dalam studi ini pengumpulkan analisis data tidak
dapat dilakukan karena heterogenitas yang luas dari data antar studi.

3.1 Multicentre RCT

Dalam upaya memberikan jawaban yang pasti secara optimal manajemen untuk fraktur
klavikula mid-shaft displaced beberapa prospektif uji coba randomised controlled telah
dilakukan dengan membandingkan operasi primer dengan pengobatan non-operatif.Menariknya,
tiga studi terbesar telah menghasilkan hasil yang serupa tetapi penulis telah menarik kesimpulan
yang berbeda.17,23,24 Ketiga penelitian mendefinisikan fraktur displaced tidak memiliki kontak
kortikal antara fragmen utama dan manajemen operasi anatomically contoured plate and screw
fixation.

Studi COTS mendaftarkan 132 pasien dan melaporkan hasil lebih baik yang signifikan pada
kelompok operasi (higher Constant scores and lower Disability of the Arm, Shoulder & Hand
(DASH) scores) di semua poin waktu antara 6 dan 52 minggu. Mereka juga melaporkan tingkat
non-union dan gejala lebih tinggi secara signifikan pada kelompok non-operasi malunion.
Pasien juga lebih mungkin puas dengan penampilan pundak di operasi kelompok dengan hanya
3/62 pasien tidak senang dengan penampilan bekas luka versus 10/49 pada kelompok non-
operasi tidak puas dengan “droopy shoulder”. Kesimpulan keseluruhan dari penelitian ini adalah
untukmenganjurkan fiksasi pelat primer untuk fraktur midshaft dispalced pada orang dewasa
yang aktif. 24

Robinson dkk. menyatakan bahwa hasil lebih baik ditunjukkan di Uji coba COTS mungkin
disebabkan oleh sejumlah kecil pasien dikelompok non-operasi yang memiliki hasil yang buruk
disebbakan oleh non-union. 17Mereka melakukan studi prospektif yang desainnya mirip dengan
uji COTS, yang sekali lagi menunjukkan tingkat gejala non-union yang lebih tinggi pada
kelompok non-operasi (17% Vs. 1% p ¼ 0,007). Jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan
(NNT) adalah 6,2 untuk mencegah satu kasus non-union. Semua pasien non-union yang
memilih untuk menjalani operasi berikutnya (n = 13) melanjutkan untuk mencapai union.
Pengobatan Non-operatif dan merokok adalah dua variabel independen terkait dengan non-
union. Hasil fungsional lebih baik dikelompok operasi di semua poin waktu dengan
pengecualian skor Konstan pada enam minggu dan enam bulan dan skor DASH pada enam
bulan. Ketika pasien non-union dikeluarkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada setiap
titik waktu di Constant atau DASH antar kelompok. Perkembangan non-union adalah satu-
satunya faktor yang secara independen dikaitkan dengan hasil fungsional yang lebih buruk.
Tingkat komplikasi dalam kelompok operasi (termasuk penghapusan hardware) adalah 19%
(16/86). Tidak ada bukti kembali bekerja lebih awal dan aktivitas olahraga dalam kelompok
operasi.Studi tersebut menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti untuk mendukung perawatan
operatif rutin untuk fraktur klavikula displaced dan penelitian selanjutnya diperlukan untuk
memungkinkan identifikasi subkelompok tersebut.

The Clavicle Trial 'yang dilaporkan pada tahun 2017, sekali lagi menunjukkan peningkatan skor
fungsional awal pada pasien yang menjalanifiksasi operasi primer (enam minggu dan tiga bulan)
tetapi pada sembilan bulan tidak ada perbedaan yang signifikan antarakelompok. 23 Tingkat non-
union serupa untuk percobaan sebelumnya ditemukan. Sehinggan penulis menyimpulkan bahwa
hasil dari fraktur klavikula adalah baik, terlepas dari modalitas pengobatan dan pembedahan
harus dianjurkan kepada pasien dengan fraktur klavikula mid-shaft displaced.

Homogenitas di kedua metode percobaan dan data telah menuntun publikasi meta-analisis, hasil
yang dikumpulkan dapat berguna saat konseling pasien tentang pilihan pengobatan
mereka(Tabel 2) .25 Penelitian ini juga melaporkan bahwa pasien dengan non union yang belum
menjalani operasi memiliki skor fungsional yang lebih rendah.dibandingkan pasien yang telah
mencapai union: skor rata-rata konstan adalah 86,2 (SD ¼ 11,7) dan 96,3 (SD ¼ 6,7) (p ¼ 0,01),
dan rata-rataSkor DASH adalah 14,7 (SD ¼ 14,6) dan 3,3 (SD ¼ 6,1) (p ¼ 0,005), bertutut-
turut.

Jelas dari bukti yang dipublikasikan bahwa hasil klinis yang baik dapat dicapai dengan
pengobatan operatif dan non-operatif. Kami menganjurkan pendekatan yang berpusat pada
pasien, yaitu pasien harus diberikan informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang
khusus untuk kebutuhan mereka. Karena itu kami menasihati pasien bahwa pilihan ada di tangan
mereka tetapi informasi yang relevan adalah bahwa fraktur lebih mungkin sembuh dengan
operasi dan hasil awal mungkin lebih baik tetapi efek ini berkurang dalam setahun. 'Harga' dari
operasi adalah risiko komplikasi yang mana mungkin termasuk kebutuhan akan operasi lain
untuk melepas pelat atau jarang tetapi komplikasi yang lebih serius termasuk infeksi dalam dan
kerusakan saraf permanen.

3.2 Non-union
Jika perawatan non-operatif dipilih dan fraktur gagal sembuh kemudian pembedahan adalah
pilihan, yang biasanya mengarah ke hasil klinis yang baik dan skor fungsional mirip dengan
fiksasi primer.25-27Angka-angka ini harus ditafsirkan dengan hati-hati sebagaimana adanya
berdasarkan small retrospective series.
Mengingat bahwa fraktur yang menyatu cenderung baik, hal ini akan menarik untuk
identifikasi cara mengidentifikasi pasien yang mungkin menjadi non-union. Sayangnya tidak
ada sistem yang dapat diandalkan. Sebuah review sistematis oleh Jorgensen menunjukkan
bahwa suspek biasa merokok,usia, perpindahan dan kominusi dapat dikaitkan dengan non-
union28 (Tabel 3). Meskipun harus dicatat bahwa untuk setiap prediktor potensial dari non-
union setidaknya satu studi tidak menemukan asosiasi apapun termasuk merokok. Sebuah
studi memeriksa non-union setelah fikasisi plate menunjukkan bahwa merokok adalah satu-
satunya faktor risiko yang dapat diidentifikasi yang meningkatkan tingkat kegagalan. Kami
menganjurkan konseling pasien sehubungan dengan ini dan jika perlu memfasilitasi rujukan
ke layanan berhenti merokok. 29

3.3 Efektifitas Biaya

Efektivitas biaya fiksasi klavikula adalah topik yang kontroversial sebagian besar karena
manfaat jangka panjang terkait dengan ORIF vs pengobatan non-operatif tidak diketahui.
Beberapa penulis telah mencoba untuk menganalisis efektivitas biaya dalam hal kualitas
kehidupan disesuaikan tahun (QALYs) diperoleh. Pearson dkk. menyarankan biaya kasus dasar
per QALY yang diperoleh untuk ORIF adalah USD 65.000, yaitu sangat di bawah batas
efektivitas biaya USD 50.000 / QALY . Studi ini menunjukkan bahwa operasi yang
menguntungkan perlu bertahan selama 9,3 tahun atau lebih untuk mencapai batas efektivitas
biaya.30 Sementara mayoritas studi efektivitas biaya berfokus pada biaya untuk penyedia
layanan kesehatan, Althausen et al.telah mencoba biaya terkait kepada pasien. Mereka
menemukanbahwa pasien operasi melewatkan lebih sedikit hari kerja (8,4 Vs. 35,2)dan
dikurangi kerugian pendapatan (USD 321,69 Vs. USD 10,506.25) .31 Ini harus dipertimbangkan
dalam proses pengambilan keputusan saat menangani pasien ini dan mungkin sangat relevan
dengan pekerja mandiri atau pekerja manual.

4. Kesimpulan

Fraktur klavikula distal dan mid-shaft harus dipertimbangkan entitas klinis yang terpisah.
Fiksasi bedah atau perawatan konservatif dapat digunakan untuk sebagian besar fraktur
displaced dan pasien harus diberi informasi yang memadai untuk membuat keputusan, yang
tepat untuk mereka. Mekanisme cedera, fragmen vertikal dan pemendekan mungkin bukan
faktor independen - tetapi cenderung hidup berdampingan dengan dispacement dan derajat
kominusi dan karena itu mungkin secara wajar disertakan dalam proses pengambilan keputusan.
hal ini juga wajar untuk menduga bahwa pasien yang lebih muda dan pekerja aktif atau pekerja
manual dengan fraktur displaced dapat mengambil manfaat dari operasi dini.