PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor: 445/ 264 / PKM-BYN/X/2019

Nomor: 445/ 520/ RSDS/ X/ 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (1-10-2019), yang bertanda tangan dibawah ini:

1. H. SAIDILLAH, SST, Kepala Puskesmas Bayanan

Kabupaten Hulu Sungai Selatan, yang berkedudukan di Jl.
Negara – Kandangan Desa Banjarbaru Kec. Daha Selatan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. dr. MASLIANI, Direktur RSUD Daha Sejahtera Kabupaten Hulu

Sungai Selatan, yang berkedudukan di Jl. Pihanin Raya Desa
Pihanin Raya Kec. Daha Selatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK, sepakat dan menyatakan bahwa:

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dulu menerangkan:

1. Bahwa Pihak Pertama adalah
2. Bahwa Pihak Kedua adalah RSUD Daha Sejahtera Kabupaten
Hulu Sungai Selatan Kelas D yang memberikan pelayanan
tingkat lanjut dan rujukan.
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadaan kerjasama
pelayanan pasien yang memerlukan pelayanan rujukan dari
Puskesmas dan jaringannya sebagai perujuk pasien dengan
rujukan RSUD Daha Sejahtera sebagai penerima rujukan pasien.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana

Pihak Pertama akan melakukan rujukan setelah melaksanakan
pelayanan, pengobatan dan perawatan sesuai dengan standar dan
sumber daya yang dimiliki oleh Pihak Pertama berdasarkan ketentuan
yang disepakati.

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

(1) Pihak Pertama dalam melakukan rujukan pasien kepada Pihak

Kedua karena ada indikasi medis dan tidak tersedianya sarana,
prasarana dan peralatan yang memadai atau atas permintaan
pasien
(2) Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
adalah dengan melampirkan bukti pernyataan persetujuan pasien.
(3) Pihak Pertama sebelum melakukan rujukan pasien sebelumnya
dengan memberikan informasi awal tentang rencana rujukan
pasien kepada Pihak Kedua.
(4) Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
harus memenuhi persyaratan perujukan yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan daftar kelengkapan Rujukan yang disepakati
oleh kedua pihak.
(5) Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
Tempat dan Tanggal Perujukan, Identitas pasein (nama, jenis
kelamin, umur), Surat rujukan yang berisi informasi tentang
anamnesa, assessment, diagnosa, pengobatan/ perawatan yang
telah dilakukan, nama dan tanda tangan dokter yang merujuk dan
hasil pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan.
(6) Apabila dalam perujukan pasien oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka
Pihak Kedua berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:
melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau
informasi tentang hasil pemeriksaan tidak lengkap, terhadap
keadaan ini. Pihak pertama akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Kedua.
Paraf Pihak Paraf Pihak II
I

(7) Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak

Kedua diserahterimakan oleh petugas medis kedua belah pihak
(Dokter, Perawat atau Bidan).
(8) Waktu perujukan adalah setiap saat 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu, termasuk hari libur/ hari raya.
(9) Kedua belah pihak wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan
dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan
lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan rujukan ataupun
standar prosedur yang berlaku.

2
 Pasal 3
RUJUKAN PARSIAL

(1) Pihak Pertama dapat melakukan rujukan parsial kepada Pihak

Kedua, yakni pasien yang masih dalam perawatan oleh Pihak
Pertama namun memerlukan pemeriksaan tambahan atau
penunjang dalam melengkapi pengobatan pasien.
(2) Rujukan parsial dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
diberikan kepada peserta BPJS maupun Non BPJS.
(3) Rujukan Parsial peserta BPJS yang dikirim oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua biayanya dibayarkan oleh Pihak Pertama dan
Besarannya sesuai dengan tarif yang berlaku.
(4) Rujukan Parsial peserta Non BPJS atau pasien umum biayanya
dibebankan kepada pasien yang bersangkutan.
(5) Pihak Kedua menerbitkan hasil pemeriksaan pasien yang dirujuk
parsial setiap kali melakukan perujukan dan hasilnya diberikan
kepada petugas dari Pihak Pertama yang mendampingi pasien.

Pasal 4
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah

selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/
identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 5
RUJUKAN BALIK/ BALASAN RUJUKAN

(1) Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan, pengobatan

dan perawatan sesuai dengan format baku yang telah disepakati
oleh kedua belah pihak.
(2) Hasil pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang dimaksud ayat
1 (satu) akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara
dikirim oleh Pihak Kedua kepada RSUD DAHA SEJAHTERA
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pasien keluar dari rumah
sakit Pihak Kedua.

Paraf Pihak Paraf Pihak II

I

Pasal 6
TARIF PERUJUKAN

(1) Tarif yang dimaksud dalam perujukan ini adalah biaya perujukan
dari RSUD DAHA SEJAHTERA dan jaringannya perujuk (pihak
pertama) ke RS pelayanan rujukan (pihak kedua).
(2) Tarif/ biaya perujukan dibebankan kepada pasien atau
penanggung jawab pembayaran pasien, pihak kedua tidak
dibebankan biaya apapun terkait pelaksanaan perujukan.

3
(3) Tarif perujukan yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah tarif
yang sedang diberlakukan secara sah oleh Pihak Pertama dalam
hal perujukan.

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak bertanggung jawab atas
keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi perjanjian
Kerjasama ini, baik langsung maupun tidak langsung dikarenakan
oleh keadaan memaksa (Force Majeure), yakni keadaan di luar
kendali dan kemampuan seperti perubahan peraturan, bencana
alam, kebakaran, banjir, pemogokan umum, perang (dinyatakan
atau tidak dinyatakan), pemberontakan, revolusi, makar, huruhara,
terorisme, wabah/ endemic dan diketahui secara luas.
(2) Jika Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan pekerjaan
berdasarkan perjanjian Kerjasama ini karena mengalami atau
dipengaruhi oleh keadaan yang memaksa (Force Majeure), maka
Pihak yang mengalami Force Majeure harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kalender setelah terjadinya Force Majeure.
(3) Halhal yang merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian Pihak Pertama atau Pihak Kedua tidak dapat
digolongkan sebagai Force Majeure.
(4) Kerugian yang diderita dan biaya yang dikeluarkan oleh Pihak
Kedua sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan merupakan
tanggung jawab Pihak Pertama, demikian pula sebaliknya.

Pasal 8
JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERIANJIAN KERJA
(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku
untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dari tanggal 1 Oktober 2019
sampai dengan 1 Oktober 2020.
(2) Selambat-lambatnya satu bulan
sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama ini, Para
Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang perjanjian kerjasama ini.

Paraf Pihak Paraf Pihak II

I

(3) Apabila selambat-lambatnya

sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari Pihak Pertama
untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama, maka perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.
(4) Jika Para Pihak ingin mengakhiri
perjanjian ini, maka tidak membebaskan kewajiban Para Pihak
yang belum terpenuhi.
4
 Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Para Pihak dalam perjanjian Kerjasama ini tunduk dan sepenuhnya
mengikuti peraturan perundangundangan di Indonesia.
(2) Apabila terjadi perselisihan antara Para Pihak yang timbul dari
atau sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian Kerjasama ini
sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
serta akan dijadikan sebagai bahan evaluasi untuk verifikasi.
Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP

(1) Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai

cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli dan
semua rangkap mempunyai kekuatan yang sama setelah
ditandatangani Para Pihak.
(2) Halhal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini termasuk tahapan implementasi/ transisi
akan diatur kemudian atas dasar kesepakatan Para Pihak yang
akan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama tambahan
(Addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS BAYANAN RSUD DAHA SEJAHTERA

H. Saidillah, SST dr. Masliani

NIP. 19681021 199303 1 006 NIP. 19851207 201412 2 002