FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : LIJA

b. Jabatan
c. Alamat/Domisili
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
a. Tahapan yang diawasi
b. Bentuk pengawasan
c. Pihak yang diawasi
: PTPS
: Gorang Baruppu’ Utara
:Distribusi Logistik dari PPS ke KPPS 005 Lembang
Baruppu’ Parodo
: Pengawasan Langsung
: PPS Lembang Baruppu’ Parodo

d. Keterangan :
Hari : Selasa
Tanggal : Delapan
Bulan : Desember
Tahun : Dua ribu dua puluh
Waktu/Jam : 11.00 wita -17.30 wita
Tempat/Lokasi : Kantor Lembang Baruppu’ Parodo
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :
Pada hari Selasa tanggal 8 Desember 2020 dari pukul 11.00 hingga pukul 17.30 wita di kantor
lembang Barupppu’ Parodo.yang beralamat di Jl.poros pasar kariango-be’do,di dampingi ketua PPK
(YAKOLINA POPANG) dan anggota,juga dari KEPOLISAN dan TNI,telah melaksanakan
pengawasan langsung terhadap distribusi logistik pemilihan bupati dan wakil bupati Toraja utara
Tahun 2020 mulai dari kantor kecamatan baruppu’ sampai ke kantor Lembang Baruppu’Parodo.
Kegiatan ini dilaksanakan dengan berpedoman pada :
1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
3. PKPU Nomoe 19 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pemuthakiran dan Penyusuna Daftar Pemilih
Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Wakil Kota.
 4. PKPU 5 tahun 2020 tentang perubahan ketiga atas PKPU nomor 15 tahun 2019 Tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelengaraan Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan/Atau Wali Kota Dan Wakil Wali Kota Tahun 2020.
5. PKPU nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil, dan atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan
Dalam Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)
6. Selain itu, kegiatan tersebut juga dilaksanakan dengan mangacu pada Perbawaslu Nomor
4 Tahun 2020 tentang Pengawasan Penanganan Pelanggaran,, dan Penyelesaian Sengketa
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Serta Wali Kota dan
Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam Kondis Bencana Non Alam Corona Virus
Desease 2019 (Covid-2019).

Logistik didistribusi dari kantor kecamatan baruppu’ pukul 11,05 wita. Logistik tersebut diantar
langsung oleh ketua PPK Kecamatan Baruppu’ (Yakolina Popang) juga mengantar lansung logistik
tersbut. Sepanjang proses distribusi dari kantor kecamatan baruppu’ sampai ke kantor lembang
Baruppu’ parodo dikawal ketat oleh pihak kepolisian dan TNI serta diawasi langsung oleh kepala
lembang Baruppu’ parodo (RISTAL SALOMBE),PTPS (LIJA)
Sepanjang perjalanan dari kantor kecamatan Barupppu’ sampai ke kantor Lembang Baruppu’
Parodo, tidak ditemui adanya kendala sehingga prosos distribusi berjalan dengan aman dan lancar.
Logistik sampai ke kantor lembang baruppu’ Parodo tepat pukul 16.30 wita dan diserahkan secara
resmi oleh pihak PPK kecamatan Baruppu’ kepada pihak PPS yang diterima langsung oleh Ketua PPS
lembang Barupppu’ Parodo ( FRANIS ARUNG TASIK) tersebut diverifikasi dan dihitung oleh PPS
dan di perhatikan oleh beberapa ketua KPPS, diawasi oleh pihak PTPS .
Adapun rincian logistik tersbut adalah sebagai berikut :
Logistik Dalam Kotak :
Surat Suara, 4334 (Sesuai Jumlah Pemilih)
Tinta 32 Buah 2 Buah/TPS
Pipet Tetes 32 Buah 2 Buah/TPS
Segel 304 Keping19 Keping/TPS
Alat Bantu Tuna Netra 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Alat Pemberi tanda Pilih (Paku) 48 Buah 3 Buah/TPS
Bantalan Coblos 48 Buah 3 Buah/TPS
Tali Pengikat 16 Set 1 Set/TPS
Karet Pengikat 640 Buah 40 Buah/TPS
Kantong Plastik Kotak 32 Lembar 2 Lembar/TPS
Kantong Plastik Sedang 32 Lembar 2 Lembar/TPS
Kantong Plastik Kecil 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Sampul Surat Suara Sah 32 Lembar 2 Lembar/TPS
Sampul Surat Suara Tidak Sah 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Sampul Surat Suara Tidak Digunakan 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Sampul Surat Suara Keliru Coblos 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Sampul A dan C 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Model C Hasil-KWK 16 Set 1 Set/TPS @ 3 Lembar
Model C Hasil Salinan-KWK 80 Set 3 Set/TPS@1 Set=2 Lembar
 Model C Kejadian Khusus dan/ atau Keberatan-KWK 80 Lembar 5 Lembar/TPS
Model C Pendamping-KWK 160 Lembar 10 Lembar/TPS
Model C Daftar Hadir Pemilih-KWK 16 Set 1 Set/TPS
Model C Daftar Hadir Pemilih Pindah-KWK 16 Set 1 Set/TPS @1 Set= 2 Lembar
Model C Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK 16 Set 1 Set/TPS @1 Set= 2 Lembar
Formulir Model A.3-KWK (Lengkap) 16 Set 1 Set/TPS
Tanda Terima 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Formulir Surat Pengantar 32 Lembar 2 Lembar/TPS

Logistik Luar Kotak :

Tanda Pengenal KPPS + Plastik + Tali Kur 112 Set 7 Set/TPS
Tanda Pengenal PetugasKetertiban TPS + Plastik + Tali Kur 32 Set 2 Set/TPS
Tanda Pengenal Saksi + Plastik +Tali Kur 48 Set 3 Set/TPS
Lem 17 Buah 1 Buah/TPS; 1 Buah/PPK
Ballpoint 88 Buah 5 Buah/TPS; 8 Buah/PPK
Spidol Besar 32 Buah 2 Buah/TPS
Spidol Kecil 34 Buah 2 Buah/TPS; 2Buah/PPK
Alat Penghapus Tulisan Cair 16 Buah 1 Buah/TPS
Pisau Lipat 16 Buah 1 Buah/TPS
Lakban Kertas 16 Buah 1 Buah/TPS
Kabel Ties 48 Buah 3 Buah/TPS
Daftar Pasangan Calon 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Plastik Untuk Bilik Khusus 16 Lembar 1 Lembar/TPS
Buku Panduan KPPS 48 Buah 3 Buah/TPS
Formulir Model A.3-KWK (Berbintang) 80 Set 5 Set/TPS
Kotak Suara 16 Buah 1 Buah/TPS
Bilik Suara 48 Buah 3 Buah/TPS
Setelah dilakukan pengecekan dan penghitungan, jumlah logistik tersebut sesuai dengan
berita acara yang diberikan oleh KPU. Selanjutnya logistik tersebut disimpan di sekretariat PPK dan
dijaga ketat oleh pihak keamanan. Turut dalam penjagaan tersebut anggota Panwascam Baruppu’
(Obed Hendrik) dan staff Panwascam (Yakob Frederik). Sesuai dengan jadwal dan tahapan logistik
tersebut akan disalurkan ke PPS tanggal 8 Desember 2020.
Sepanjang pengawasan pada distribusi logistik tersebut dipastikan bahwa semua pihak yang
terlibat mematuhi protokol new normal (melakukan pengukuran suhu tubuh dengan bantuan satgas
covid-19 Kec. Baruppu’, mengunakan masker, menjaga jarak, mencuci tangan sebelum dan setelah
keluar ruangan kegiatan).Dapat disimpulkan bahwa kegiatan penyaluran logistik ini berlangsung
aman, lancar dan kondusif dan dalam pelaksnanaannya, Panwascam Baruppu’ tidak menemukan
adanya dugaan pelanggaran.
IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada.
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :
1. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………….
2. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………….
3. Nama Pelaku : ……………………………………………………………….
4. Status Pelaku : ……………………………………………………………….
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :
…………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
VII. SAKSI-SAKSI
1. Saksi I :…………………………………………………………..
2. Saksi II :…………………………………………………………..
VIII. BUKTI PENDUKUNG:
1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
Baruppu’, 23 Juni 2020
Pelaksana Tugas Pengawasan,

(MARKUS PALIMBONG, ST)

DOKUMENTASI KEGIATAN