FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam : 08.00
Pengkajian tgl : 09 April 2020 NO. RM : 76.41.20.07
Tanggal MRS : 09 April 2020 Dx. Masuk : Tb Paru
Ruang/Kelas : Lily/02 Dokter yang merawat : dr. A

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin :
Umur : 41 thn
Status Perkawinan :
Identitas

Agama : Islam
Penanggung Biaya :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : jl. Pd.
Cabe
Keluhan utama :

Pasien mengatakan batuk sudah 3 minggu terakhir sampai sekarang, disertai demam pada malam hari dan
pasien mengatakan tidak nafsu makan dan bb turun

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan batuk sudah 3 minggu sejak 3 hari SMRS sampai sekarang Disertai
demam tinggi pada malam hari sejak 1 minggu dan berkeringat pada malam hari. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan dan penurunan BB

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien pernah punya riwayat TB Paru namun gagal p engobatan kemudian Pasien dirawat bulan maret lalu
dengan TB Paru dan mengkonsumsi obat OAT selama 2 minggu. Dan selamadirawat mendapatkan injeksi
streptomisin Obat yang dikonsumsi sekarang Codein Methylprednisolon, Salbutamol

Riwayat penyakitkeluarga :

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC, ini baru dialami keluarga tersebut

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik √sedang  lemah Kesadaran: CM
Tanda vital TD: 130/80 mmHg Nadi: 112 x/mnt Suhu : 36,5 ºC RR: 24 x/mnt
Pola nafas irama: √Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing √Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas √ Ya Tidak  Batuk √ Ya  Tidak
Masalah:
 Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya √Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik:6 Total: 15

Refleks fisiologis: patella:2 triceps:2 biceps:2 lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : √ Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: √Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 2000 cc/hr Warna: kuning cerah Bau: khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing:Membesar  Ya √Tidak

Nyeri tekan  Ya √Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
 Nafsu makan:  Baik √ Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan:  Habis √Tidak Ket: makan hanya 5 sendok
Diet :
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa √ Lembab  Kering Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 9 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √Tidak
Buang air besar : 2 x/hari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:
Pasien batuk susah mengeluarkan dahak terasa sangat lengket dan terasa
sesak
Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik √Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik √ Sedang  Jelek
Odema:  Ada √Tidak ada Lokasi
Luka  Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada √Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya √ Tidak Hipoglikemia  Ya √ Tidak

Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya √Tidak
Masalah:
Personal Higiene

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 3hari/sekali Memotong kuku: 1 mgg/sekali
Ganti pakaian : 2x/hari

Masalah:
 Orang yang paling dekat: suami dan anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Psiko-sosio-spiritual
Kegiatan ibadah: Sebelum sakit pasien sering beribadah Setelah sakit pasien beribadah hanya kadang –kadang
Lain-lain : Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse adalah Pasien dalam kategori Mandiri

Masalah:

Laboratorium

3 6
Leukosit : 11,81 10 /L Eritrosit : 3,14 10 /L Hemoglobin : 9,8 g/dL Hematokrit : 28,5 %
Natrium : 131 mmol/L Kalium : 5,1 mmol/L Chloride : 96 mmol/L LED : 15< mm/jam
Pemeriksaan penunjang

Kesan Foto Rongent :

Radiologi/ USG, dll

Bayangan berawan / Nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah, Kaviti Terutama lebih dari satu dikelilingi oleh byngan opak berawan
atau nodular .
 Sucralfat Syr 3x1 (PO) Ranitidin (IV) 2x1 Salbutamol 2 mg 3x1 (PO); nebu 1:1 ( Nacl :
Ventolin ) 1x sehari
Terapi:

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Bersihan jalan nafas tidak Spasme jalan nafas
- Pasien mengatakan batuk sudah 3 efektif
minggu terakhir tidak berhenti
- Pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak
- Pasien mengatakan sesak
DO :
- Pasien tampak terus batuk
- Pasien tampak tidak bisa
menegeluarkan dahak
- Pasien tampak sesak
TD :130/80 mmHg ; Nadi : 112 kali/menit;
o
RR : 24 kali/menit ; Suhu : 36.5 C
2 DS : Defisit nutrisi Ketidak mampuan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan mengabsorbsi nutrient
- Pasien mengatakan tidak berselera
makan
- Pasien mengatakan hanya makan
kurang lebih 5 sendok
DO :
- Pasien tampak tidak mau makan
- Pasien hanya makan sebanyak 5
 sendok
- Pasien tampak kehilangan BB
sebanyak 7kg
- BB awal : 55 kg
- BB sakit : 48 kg
- IMT : 19,8
TD :130/80 mmHg ; Nadi : 112 kali/menit;
o
RR : 24 kali/menit ; Suhu : 36.5 C
Pengkajian ABCD :
A : BB : 48 kg TB : 163
B : HB : 9,8
HT : 28,5
C : penurunan berat badan
D : perbanyak kalori, Air dan Vitamin
3 DS : Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan sesak nafas ventilasi perfusi
- Pasien mengatakan sering berkeringat
di malam hari
- Pasien mengatakan batuk sudah 3
minggu terakhir
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak berkeringat
TD :130/80 mmHg ; Nadi : 112 kali/menit;
o
RR : 24 kali/menit ; Suhu : 36.5 C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas
2. Deficit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
3. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S Nama Mahasiswa : Anggia Sapta Oktora
Ruang : Lily NPM : 201030200110
No.M.R. : 76.41.20.07
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan jam Keperawatan (PES)
1 09/04/20 Bersihan jalan Setelah dilakukan - Identifikasi kemampuan
nafas tidak efektif intervensi keperawatan batuk
b/d spasme jalan 3x24 jam, maka bersihan - Monitor adanya retensi
nafas jalan napas meningkat sputum
dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala
 - Batuk efektif : 5 infeksi saluran napas
- Produksi sputum - Atur posisi semi fowler
:5 - Pasang perlak dan bengkok
- Pola napas : 5 di pangkuan pasien
- Dyspnea : 5 - Jelaskan tujuan batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selam 2 detik,
kemudia keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
2 09/04/20 Deficit nutrisi b/d Setelah dilakukan - Identifikasi status nutriis
ketidakmampuan intervensi keperawatan - Identifikasi makanan yang
mengabsorbsi 3x24 jam, maka deficit disukai
nutrient nutrisi membaik dengan - Identifikasi kebutuhan kalori
kriteria hasil : dan jenis nutrient
- Porsi makan - Monitor asupan maknan
yang dihabiskan : - Monitor berat badan
5 - Monitor hasil pemeriksaan
- Verbalisasi lab
keinginan untuk - Sajikan makanan yang
meningkatkan menarik dan suhu yang
nutrisi : 5 sesuai
- Pengetahuan - Berikan makanan tinggi
tentang standar serat
asupan nutrisi - Berikan makanan tingi kalori
yang tepat : 5 dan tinggi protein
- Perasaan cepat - Kolaborasi pemberian
kenyang : 5 medikasi sebelum makan
- Nafsu makan : 5 jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan julah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu
3 09/04/20 Gangguan Setelah dilakukan - Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas b/d intervensi keperawatan kedalaman dan upaya napas
ketidakseimbangan 3x24 jam, gangguan - Monitor pola napas
ventilasi perfusi pertukaran gas - Monitor kemampuan batuk
 meningkat dengan efektif
kriteria hasil : - Monitor adanya produksi
- Dispnea : 5 sputum
- Takikardi : 5 - Monitor adanya sumbatan
- Pola napas : 5 jalan napas

D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Diagnosis Medis : Tb Paru
Ruang Rawat : Lily
Tgl No. DK Implementasi Tanda Tangan
09/04/20 1 - Mengidentifikasi kemampuan
batuk
- Memonitor adanya retensi
sputum
- Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
- Mengatur posisi semi fowler
- Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
- Menjelaskan tujuan batuk
efektif
- Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selam 2 detik,
kemudia keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
- Menganjurkan mengulangi tarik
napas dalam 3 kali
- Menganjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
- Berolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran jika
perlu
09/04/20 2 - Mengidentifikasi status nutriis
- Mengidentifikasi makanan yang
disukai
- Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
- Memonitor asupan maknan
- Memonitor berat badan
- Memonitor hasil pemeriksaan
 lab
- Menyajikan makanan yang
menarik dan suhu yang sesuai
- Memberikan makanan tinggi
serat
- Memberikan makanan tingi
kalori dan tinggi protein
- Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan jika
perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan julah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan jika perlu
09/04/20 3 - Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Memonitor adanya produksi
sputum
Memonitor adanya sumbatan
jalan napas

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
Diagnosis Medis : Tb Paru
Ruang Rawat : Lily
Tgl No. DK SOAP Tanda Tangan
09/04/2 1 S:
0 - Pasien mengatakan batuk
10.00 masih belum berkurang
- Pasien mengatakan masih
belum bisa mengeluarkan
dahak
- Pasien mengatakan masih
terasa sesak
O:
- Pasien tampak masih terus
batuk
- Pasien tampak masih susah
mengeluarkan dahak
- Pasien tampak belum
mengerti cara batuk efektif
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan

2 S:
09/04/2 - Pasien mengatakan masih
0 belum berselera makan
11.00 - Pasien mengatakan tidak
mau makan lagi
- Pasien mengatakan malas
untuk memulai makan
O:
- Pasien tampak belum mau
makan
- Pasien tampak hanya makan
5 sendok saja
- BB pasien tampak belum naik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 S:
- Pasien mengatakan masih
09/04/2 terasa sesak
0 - Pasien mengatakan batuknya
11.30 masih terasa
- Pasien mengatakan masih
berkeringat
O:
- Pasien tampak masih sesak
- Pasien tampak masih
memegang dadanya
- Pasien tampak lelah karena
sesak
- Pasien tampak berkeringat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
10/04/2 1 S:
0 - Pasien mengatakan batuk
08.00 sedikit berkurang
- Pasien mengatakan dahak
sudah bisa keluar sedikit
- Pasien mengatakan sudah
sedikit mengerti apa itu
batuk efektif
O:
- Pasien tampak frekuensi
batuk berkurang
 - Pasien tampak bisa
mengeluarkan dahak sedikit
di pot sputum
- Pasien tampak bisa
melakukan batuk efetif
sendiri dengan didampingi
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 S:
10/04/2 - Pasien mengatakan sudah
0 makan sebanyak 7 sendok
09.00 - Pasien mengatakan merasa
lapar
- Pasien mengatakan sudah
berselera makan
O:
- Pasien tampak
menghabiskan ½ porsi
makanan
- Pasien tampak berselera
makan
- Pasien tampak senang
melihat makanan
kesukaannya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 S:
- Pasien mengatakan sesak
10/04/2 sedikit berkurang
0 - Pasien mengatakan sudah
10.00 tidak berkeringat
O:
- Pasien tampak sesak
berkurang
- Pasien tampak sudah tidak
berkeringat
- RR : 23x/mnt
- N : 110x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
11/04/2 1 S:
0 - Pasien mengatakan batuk
 08.00 berkurang
- Pasien mengatakan batuknya
tidak mengganggu tidurnya
- Pasien mengatakan sudah
bisa batuk efektif
- Pasien mengatakan sudah
bisa mengeluarkan dahak
dengan batuk efektif tanpa
didampingi,
O:
- Pasien tampak batuk
berkurang
- Pasien tampak bisa batuk
efektif
- Pasien tampak mengeluarkan
dahak dengan maksimal
- Pasien tampak melakukan
batuk efektif jika ada dahak
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 S:
11/04/2 - Pasien mengatakan sudah
0 makan 1 porsi nasi
09.00 - Pasien mengatakan makan
dengan teratur
- Pasien mengatakan lebih
cepat merasa lapar
O:
- Paisen tampak
menghabiskan 1 porsi nasi
- Pasien tampak makan
dengan lahap
- BB pasien tampak naik
sebanyak 1 kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
11/04/2 3 S:
0 - Pasien mengatakan sudah
10.00 tidak ada sesak
- Pasien mengatakan batuk
masih ada tetapi sesak sudah
hilang
- Pasien mengatakan sudah
bisa bernafas dengan lega
O:
- Pasien tampak sudah tidak
sesak
- Pasien tampak sudah
bernafas lega
- RR : 20x/mnt
- N : 90x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan