Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor Desa / Kelurahan .

)
@ Kecamatan / Distrik r) : Kabupaten / Kota r)

IV. DATA SUARA SAH DAN TIDAT SAH

A. DAIA PEROLEHAN SI'ARA PASANGAN CALON GUBERI{UR DAl{ WAKIL GUBERNUN / BUPATI DAT{ WAKIL EUPATI / WAII KOTA DAN WAKIL WAU KOTA *I
RINCIAN PEROTEHAN SUARA SAH

TTN
01.
CALON KEPALA DAERAH
CALON WAKIT KEPALA
DAERAH

( dit.tlis dongan hut.tt kapitat )

TTN
02.
CALON KEPATA DAERAH
CALON WAKIL KEPALA
DAERAH

( diltttis dengen huruf kapilal )

nnn
03,
CALON KEPALA DAERAH
CALON WAKIT KEPALA
DAERAH

( dttutis &t1€an hurul kaptal )

B. JUMTAH SUARA SAH

,UMLAH SUARA SAH

I dilulis dengan hurul kap,lal )
TTI

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KEruA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

iIAMA DAI{ TANDA TANGAITI SAK5I PASAilGAN CALON GUSERNUR DAN WAKIL GUBENM'R BUPAN DAN WAKIL BUPAN / WALI KOTA DA'{ WAKIL WALI KOTA *I

01' c^.311ff|l[,Tfti^".i'JHh" 02' *.31'9,i1['Tl$^:.i'JHl""

'
03. *.31'9Jlliri:i^:.iBill^"

') Corct yang tidak Perlu