PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. Ir. SUTAMI, SUNGAI HARAPAN , SEKUPANG KODE POS. 29421
TELP. (0778) 3540276 EMAIL disdukcapil@batam.go.id

KOTA BATAM, 14-11-2023

Nomor : 6495/400.12.2.2/XI/2023 Yth. Kepala Dinas Dukcapil

Sifat : Penting KOTA TANJUNG BALAI

Lampiran : 0 Berkas di Tempat

Hal : Penerbitan Surat Keterangan

Pindah

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka peningkatan tertib

administrasi dan optimalisasi pelayanan perpindahan penduduk, berikut
kami sampaikan bahwa penduduk sebagai berikut:
No. Kartu Keluarga : 1274031111070128
NIK : 1274032905980003
Nama : MUHAMMAD HABIBI
Status Kepindahan : 1

Terdaftar sebagai penduduk Kabupaten/Kota KOTA TANJUNG

BALAI, namun saat ini telah bertempat tinggal di Kabupaten/Kota KOTA
BATAM.
Yang bersangkutan mengajukan permohonan (sebagaimana
terlampir) untuk menjadi penduduk Kota KOTA BATAM, namun tidak dapat
hadir secara langsung untuk mengurus proses pindah dari Kabupaten/Kota
KOTA TANJUNG BALAI.

Sehubungan dengan hal tersebut, untuk menghindari data ganda

dan agar yang bersangkutan dapat melaksanakan proses administrasi
kependudukan berupa penerbitan Kartu Keluarga (KK), KTP-el dan produk
layanan adminduk di Kab/Kota KOTA BATAM, dimohon bantuannya agar
data yang bersangkutan dapat dipindahkan dari Kabupaten/Kota KOTA
TANJUNG BALAI ke:

Alamat : BENGKONG HARAPAN i BLOK M NO 01

Desa/Kelurahan : Bengkong Laut
Kecamatan : Bengkong
Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

Selanjutnya kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Kadis KOTA

TANJUNG BALAI untuk menerbitkan Surat Keterangan Pindah (SKP) yang
bersangkutan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
 FORMUI.IR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUI(

l.l.ra, dik; d.nsa. hurur mt:k dan m.m€u.ak n tint. hitan

\\o
5

(ft6isa^ Pin&h ruar tre3.i (sxPrN)

K.cEngai renEi rj,rs.ar tsnr)

a\ a D Rw lD O

Dahh eru del (eruEhr. au yan.

Anb. d&aduEhan rBu yi.s dh.b
.n3an 6fra r.in d.km 5.b kab4*en^ora;
Anhr t bup .na.b dahm du prcvini

$J0 0\ o a I
I (z(u\^uo\\ eicAr

(sb r.[ac. dan slruruh Tlr+u,. *e. a." *r"g,m rcs@ r.,*e.
turlda (eluac.

d*"..,

or.r oLh ,.idudux IoHt, aih!)

frn
tft,t

p-oh*.g-tlql ."+z
 PROVIN.S SiIMATERA UT! IA
KOTA i ANJI-INGBALAI
I{ IK :1.-?'rlll2i05380r0: