FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. BIODATA
Unit/ UPT : ---------------------------- Nama Wisma : Tresna Werdha
Nama Klien : Tn. A No Reg. : 1122
Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : L Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Tulungagung
Tanggal waktu datang 27 Desember 2019 Lama tinggal di Panti : 1 Tahun
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tn.S(anak)
Alamat : Tulungagung Telp.: 087xxxxxxxxx
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ALAT BANTU : √ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen :
_______________________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : √ Tidak ___ Ya Macam :
_______________________
Program diit saat ini : √ Tidak _____ Ya, macam : _______________
Jumlah porsi setiap kali makan: setengah Frekwensi dalam1 hari: 3xsehari
Nafsu makan: √ Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 52 Kg Tinggi Badan : 163 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
√ tidak naik_______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: √ Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu: √ Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak √Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih, susu, teh
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam
___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : √ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kekuningan
Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 3-4 kali/hari Jumlah _____ cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: kekuningan Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
_____ngompol
6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 4-5 jam/malam hari _____ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya √ tidak
Masalah tidur ___Tidak ada √ Ya √ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman √ Gangg. Psikologis, sebutkan : Depresi
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi √ Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ ada masalah emosional ____tidak ada masalah (Lihat Lampiran
Form 2) Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain :
_________________________________________________________________________________
Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
√ Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual
sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: √ Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
_____Tidak ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: √ DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak √ Mata kabur √ Kanan √ Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak
Nyeri: √Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah √ Ada masalah, sebutkan :
merasa bersalah pada anaknya dan menjadi beban bagi anaknya
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : √ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : √ Fungsi baik ____
Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)
12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : sehat adalah mampu melakukan aktifitas sehari
hari, sakit adalah ketidak mampuan melakukan aktifitas
Distres Spiritual : √ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: √ DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: √ Tidak ___Ya Sputum : √ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas √ DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak ___Ya Edema tungkai :√ Tidak ____Ya
Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada
C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: √ DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: √ DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: √ tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: √ Yidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: √ DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: √ DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: √ Ada ___Tidak ada Ascites √ tidak ___Ya
Nyeri tekan : √ Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : √ Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √ Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: √ Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √ Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √ Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan:
1) skore 25, kesimpulan √ baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 25, kesimpulan : √ baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √ Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : √ Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2
atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk
Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Gangguan emosional
Kesimpulan : Gangguan Emosional Depresi
(Depkes RI, 2004)
Lampiran FORM 3
Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? √
3. Apakah Anda mengalami gangguan √
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal √
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh √
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap √
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √
11. Apakah Anda mudah marah? √
12. Apakah Anda mengalami kesulitan √
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? √
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam √
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau √
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa √
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda √
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang √
menakutkan akan terjadi?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah 7
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
28 Desember S: Klien mengatakan tidak berguna dan Harga Diri Rendah Kronis
2020/Zaki merasa bersalah kepada anaknya
karena semenjak ia bangkrut anaknya
yang menanggung semua
kebutuhannya selain itu ia juga
merasa bersalah kepada almarhum
istrinya karena dulu sering
menghamburkan uang untuk
kepentingan pribadinya. Hal tersebut
telah dirasakan klien dari 5 tahun yang
lalu
O: Klien diindkasikan mengalami depresi
dilihat dari data skor
28 Desember S: Klien hanya dapat tidur 4-5 jam karena Gannguan Pola Tidur
2020/Zaki susah memejamkan mata dan terkadang
teringat dengan anaknya yang menderita
akibat dirinya
O: Klien tampak lesu dan tampak adanya
kantung mata
menurun Edukasi :
Latih meningkatkan kepercayaan
pada kemampuan dalam menangani
situasi
Latih pernyataan atau kemampuan
positif diri
28 Desember 2020 S : Klien susah tidur pada malam hari. Klien tidur Zaki
13.00 tidak pulas dan sering terbangun pada malam
Gangguan Pola hari. Klien tidak pernah dan sulit tidur siang.
Tidur Klien sering merasa malas karena kurang tidur
O : Tampak lingkaran hitam dibawah mata. Wajah
tampak lesu dan kelelahan. Kurang konsentrasi
A : Malah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan