SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KELAINAN GINEKOLOGI

Tanggal masuk. : 13 Mei

No. Register : 1200xxx
Dx Medis : Sifilis

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. N Nama Suami : Tn.M
Umur : 25th Umur : 30th
Suku / Bangsa : Jawa Indonesia Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Sarjana
Berapa kali kawin :1 Alamat Kantor : Wuraswasta
Berapa lama kawin : 2th Jepun Tulungagung
Alamat Rumah
: Jepun, Tulungagung
II. ANAMNESA
1. Anamnesa pada tanggal : 13 Mei 2020. jam : 14.30.
Keluhan utama : Nyeri

Riwayat Penyakit/riwayat kehamilan dan persalinan sekarang :

Px mengeluh nyeri dan terasa panas pada area genetalia. Px merasakan nyeri sejak 12 Mei 2020
pada malam hari. Karena px sedang hamil 20minggu, px tidak berani minum obat anti nyeri dirumah.
Kemudian pada tanggal 13 Mei 2020 px diantar keluarganya untuk diperiksa di rumah sakit.

2. Riwayat Obstetri Ginekologi:

A. Riwayat Menstruasi :
: Umur 12 Th : ………………..
Teratur / tdk teratur
: 7 hari : ……………
Lamanya hari
: ……………………. : …………………
HPHT
: di hari pertama : …………………
TP

B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Partus Anak
No Perkawinan Tgl / Th Hamil Jenis Placenta Nifas Ket
Ditolong BB PB AS
Partus

C. Riwayat Seksual
(Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama
dan situasi klinis tertentu).
o Usia hubungan seksual pertama kali
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual
o aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
 o Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

D. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

o Apakah memakai Kontrasepsi
o Jika ya, sebutkan..................................sejak kapan.........................
o jika “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
 Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
 Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
 Pasien menginginkan kehamilan.
 Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
 Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

E. Riwayat Penyakit
Tidak Ada

3. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , olah raga, hobby

4. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : Normal
B. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
 BAK : Hamil : k/l 1000cc
Sekarang
 BAB : Hamil : 1 hari sekali
Sekarang
C. Pola aktivitas
 Kegiatan sehari – hari : bekerja

 Di Rumah Sakit. : berbaring diatas bed

D. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : Siang dan malam
 Di Rumah Sakit : sewaktu-waktu

6. Data Spiritual : -

7. Genogram : -

III. DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )

1. Umum
A. Keadaan Umum : gelisah
B. Tanda vital : TD : 130/80 S : 38,5 N : 80x/mnt R : 22x/mnt
2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : normal
 Sclera : normal
B. Leher
 Bendungan vena jugularis : tidak ada.
 Lain - lain :
……………………………………………………….
C. Mulut : sedikit bau

D. Hidung : bersih.

E. Buah dada
 Konsistensi :
……………………………………………………….
 Puting susu : normal
 Kebersihan : sedikit kotor
 Kelainan lain : ………………………………………………
F. Keadaan perut
 Pembesaran perut : ada
 Striae : ada / tidak
 jaringan parut : ada
  defance muscular : adatidak
 rasa nyeri tekan atau nyeri lepas : / tidak
 masa tumor
 Perkusi abdomen :.normal
 Auskultasi abdomen : normal

G. Genitalia Eksterna
 Keadaan vulva bagian luar : kemerahan
 keadaan rambut pubis :
 ulkus : ada / tidak
 pembengkakan. : ada / tidak
 Cairan yang keluar dari vulva : pus
 Keadaan hymen :
 Keadaan introitus vaginae. :
 Keadaan dinding vagina. :
 Perabaan pada cavum Douglassi. :
 keadaan servik : kotor

H. Keadaan anus
 Hemoroid :
……………………………………………………….
 Nyeri :
……………………………………………………….
I. Ekstrimitas :
……………………………………………………….
……………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )

1. Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………..

2. Foto Rontgen :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. USG:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

4. Papsmear : .
………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( __________________ )
NIM. ………………
 ANALISA DATA

Nama pasien : NY. N

Umur :25 TH
No. Register : 1200XXX

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)

1. Ds:Pasien mengatakan Sivilis Hipertermi

badanya terasa panas
Do:-k/u gelisah Infeksi primer
-terpasang infus
-TD: 130/80
-S:38,5 C Ulserasi (chancre soliter dan keras
-N:85x/m yang tidak nyeri)
-RR:22x/m
Diobati

Sembuh

Infeksi sekunder
 Kenaikan suhu tubuh

Hipertermi

2. Ds : Pasien menyatakan nyeri

Sivilis Nyeri akut
Do : Pasien tampak gelisah,
meringis dan sikap
Infeksi primer
melindungia area nyeri
-TD: 130/80
-S:38,5 C Ulserasi (chancre soliter dan keras
-N:85x/m yang tidak nyeri)
-RR:22x/m
Diobati

Sembuh

Infeksi sekunder

Kenaikan suhu tubuh

Nyeri kepala

Nyeri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N

Umur : 25 TH
No. Register :1200XXX

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI

1. Hipotermi
2. Nyeri akut
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
No. Register : 1200 xxx

N DIAGNOSA TANDA
TUJUAN KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
O KEPERAWATAN TANGAN

1. Hipotermi Setelah dilakukan 1. Suhu tubuh normal (36,5 1. Pantau suhu pasien 1. Suhu diatas 37,2 ℃ menunjukkan proses
keperawatan – 37,2 ℃) 2. Berikan kompres hangat inveksius
diharapkan suhu 2. Akral teraba hangat, 3. Anjurkan pasien banyam 2. Membantu mengurangi demam
tubuh kembali tidak kemerahan. minum 3. Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
normal 3. Turgor kulit elastis 4. Anjurkan pasien untuk 4. Memberikan rasa nyaman dan pakaian tipis
4. Mukosabibil lembab menggunakan pakaian tipis. mudah menyerap keringat
5. Kolaborasi dalam 5. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien
pemberian cairan intravena dengan suhu tubuh yang tinggi
6. Kolaborasi dengan tim 6. Antipiretik untuk menurunkan panas tubuh
medis dalam pemberian anti pasien
piretik

2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Pasien tidak mengeluh 1. Kaji TTV
asuhan keperawatan nyeri 2. Kaji keluhan lokasi,
diharapkan nyeri 2. Skala nyeri 0-4 intensitas, frekuensi dan
berkurang atau 3. Pasien tidak gelisah waktu terjadi nyeri
hilang 3. Dorong ekspresi perasaan
tentang nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Jelaskan dan bantu pasien
dengan tindakan Pereda
nyeri nonfarmakologi dan
noninfansif
6. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesic
1. TTV dapat menunjukkan tingkat perkembangan
pasien
2. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi
dan tanda-tanda perbembangan atau resolusi
komplikasi
3. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi
dan meningkatkan mekanisme koping
4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan rasa control yang
dapat menurunkan ketergantungan formakologis
5. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan
nonformakologi lainnya telah menunjukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri.
6. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
nyeri dapat berkurang
 TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

1. 09.00 WIB 1. Memantau suhu pasien

2. Memberikan kompres dingin
3. Memberikan minum 1500-
2000 cc
4. Memberikan cairan intravena
5. Memberikan obat anti piretik
paracetamol 500 mg

2. 10.00 WIB 1. Mengkaji TTV,

2. Mengajarkan tekhnik relaksasi
dengan mengajarkan teknik
nafas dalam
3. Memberi obat analgesik asam
mevenaman 500 mg

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

 Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI