Surabaya, 03 Maret 2021

Nomor : 006/PSSI-SBY/III/2021
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Seleksi Pemain

Kepada Yth,
1. Ketua Klub Anggota PSSI Surabaya
2. SSB Terafiliasi
Di-
TEMPAT

Salam Sepak Bola,

Sehubungan dengan dikeluarkannya surat dari PSSI Jawa Timur Nomor: 032/B/PSSI-
Jatim/III/2021 tentang permohonan Data Pemain tertanggal 01 Maret 2021. Maka dengan
ini PSSI Kota Surabaya meminta kepada :
1. Klub Anggota PSSI Kota Surabaya untuk mendata nama-nama pemain terbaik
kelahiran tahun 2006-2007 unuk keperluan seleksi Tim Nasional sepak Bola Putra
U-16 sebanyak 5 (lima) orang.
2. Klub Anggota PSSI Kota Surabaya dan SSB Terafiliasi untuk mendata nama-nama
pemain terbaik kelahiran tahun 2003-2004 untuk keperluan seleksi Tim Nasional
Sepak Bola Putra U-19 sebanyak 5 (lima) orang.
3. Adapun batas waktu pengumpulan data pemain pada tanggal 7 Maret 2021
4. Seleksi pemain kelahiran 2006-2007 akan dilaksanakan pada tanggal 5 Maret 2021
di Lapangan Ngelom Sepanjang ( PS. HBS ) Pukul 07.00 – 11.00 Wib.
5. Seleksi pemain kelahiran 2003-2004 akan dilaksanakan pada tanggal 6 Maret 2021
di lapangan Ngelom Sepanjang (PS. HBS) Pukul 07.00 – 11.00 Wib.
6. Tanggal 7 Maret 2021 seleksi pemain yang lolos di hari pertama dan ke dua
7. Biaya administrasi sebesar Rp. 200.000, perklub.

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terimakasih.

Contac person : Ketua

1. Guntur Rahmawan, 085230521376
2. Agus Sanjaya, 082141929098

Maurits B Pangkey
Tembusan :
1. Ketua dan Anggota Exco ASKOT PSSI Sby;(sebagai Laporan)
2. Arsip.
 KLUB : ___________________________

Data Pemain Kelahiran Tahun 2006-2007

NO NAMA PEMAIN TEMPAT/TGL POSISI BB TB NO. HP ORANG TUA/SISWA

LAHIR

Data Pemain Kelahiran Tahun 2003-2004

NO NAMA PEMAIN TEMPAT/TGL POSISI BB TB NO. HP ORANG TUA/SISWA

LAHIR

FORM HARUS DIBAWA Surabaya, Maret 2021

PADA WAKTU SELEKSI Pengurus Klub
DAN WAJIB MEMBAWA
BOTOL AIR MINUM SENDIRI

_______________________________