RUMAH SAKIT BETHESDA

Bagian Forensik dan Medikolegal

Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

Yogyakarta, 3 Januari 2021

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. I/TUM/VER/VIII/2021

Berdasarkan permintaan dari kepolisian sektor Lempuhyangan dengan suratnya

nomor A/09/VeR/VIII/Reskrim tertanggal 3 Februari 2021, AKP.
Marvino,S.IK, S.H, M.H, NRP 1357 sebagai Kapolsek Danurejan maka
dengan ini menerangkan bahwa Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta telah
melakukan penanganan medis berupa pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta pengobatan di IGD RS Bethesda Yogyakarta atas Pasien
dengan nomor registrasi 5349 yang menurut surat tersebut adalah:----------------
Nama :
Jimmy--------------------------------------------------------------------
Umur : 18
tahun------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa--------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------
Alamat : Sleman Yogyakarta----------------------------------------------------
Peristiwa : Seorang Laki-laki berusia 18 tahun mengalamai kecelakaan
saat mengendarai motor ketika hendak membeli makanan. Kendaraannya di
tabrak oleh motor pengendara lain dimana pelaku melarikan diri. Beruntung
korban saat kejadian berkendara menggunakan helm dengan baik. Segera
setelah kejadian, korban mengabari ibu kandungnya kemudian langsung
dibawa ke IGD RS Bethesda Yogyakarta untuk dilakukan
visum-------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

I. HASIL
PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------
1. Riwayat Datang-------------------------------------------------------------------
Pada hari Senin tanggal 3 Januari 2021 pukul 17.00 WIB, Pasien datang
diantar oleh warga di sekitar tempat kejadian dan dilakukan
pemeriksaan oleh Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta, sesuai dengan
standart pelayanan medis RS
Bethesda--------------------------------------------------
2. Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------
a. Tanda vital----------------------------------------------------------------
Keadaan Umum : Tampak sehat--------------------------------
Kesadaran : Sadar------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh mmHg-
Nadi : Delapan puluh enam kali per menit-----
Pernapasan : Dua puluh dua kali per
menit--------------
Suhu :Tiga puluh enam derajat
selsius------------
b. Kepala---------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka----------------------------
 Tidak teraba derik tulang--------------------------------------
c. Wajah---------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka----------------------------
 Tidak teraba derik tulang--------------------------------------

d. Leher----------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka----------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

 Tidak teraba derik tulang--------------------------------------

e. Dada-----------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka----------------------------
 Tidak teraba derik tulang--------------------------------------

f. Perut-----------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka----------------------------
 Perabaan kenyal------------------------------------------------

g. Anggota gerak-----------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas-----------------------------------------
- Didapati satu luka memar pada punggung tangan kiri
. Batas atas 8 sentimeter dibawah pergelangan
tangan, batas bawah satu setengah sentimeter dari
persendian di pangkal jari telunjuk, batas kanan 1
sentimeter dari ibu jari, bentuk luka persegi panjang,
dengan ukuran satu sentimeter kali setengah
sentimeter, tepi rata, dasar kulit, batas jelas dengan
warna kemerahan.------------
- Tidak teraba derik tulang ---------------------------------
 Anggota gerak bawah----------------------------------------------
- Didapati satu luka lecet geser pada area paha kanan.
Batas bawah satu sentimeter dari batas atas lutut,
batas kanan 4 sentimeter dari garis imaginer paha
bagian dalam atau luar) bentuk luka tidak beraturan,
dengan ukuran sembilan sentimeter kali lima
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

sentimeter, tepi tidak rata, dasar kulit dengan kulit,

batas tidak jelas dengan dasar warna coklat
kemerahan.--------------------------------------------------
- Tidak teraba derik tulang ---------------------------------

h. Anggota tubuh yang

lain------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas
luka---------------------------------
 Tidak teraba derik tulang -----------------------------------------

i. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan dikarenakan tidak

adanya indikasi pemeriksaan------------------------------------------

3. Tindakan:--------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka----------------------------------------------------------
 Debridement luka---------------------------------------------------
b. Pengobatan:--------------------------------------------------------------
 Natrium Diklofenak 50mg (Jika nyeri)--------------------------

4. Tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul
sembilan belas Waktu Indonesia Bagian Barat Pasien diizinkan
pulang-------------
II. KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------
1. Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta telah melakukan pemeriksaan
pada Pasien laki-laki berusia delapan belas tahun tanggal dua puluh tiga
November tahun dua ribu dua puluh satu pukul tujuh belas Waktu
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

Indonesia Bagian Barat sampai pukul delapan belas Waktu Indonesia

Bagian
Barat--------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan:--------------------------------------------------
a. Luka memar pada punggung tangan kiri (1.2.g) --------------------
b. Luka lecet gesek pada paha kanan (I.2.g)----------------------------
Kelainan tersebut di atas akibat kekerasan benda tumpul dan
gesekan dengan permukaan kasar
-------------------------------------

3. Kelainan pada nomor dua tidak mengakibatkan halangan dalam

menjalankan pekerjaan sehari-hari maupun pekerjaan
pencahariannya---

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya sesuai keilmuan

yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan serta
sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana------------------------

Yogyakarta, 3 Januari 2021

Tim Medis,

dr. I Nyoman Eluzai Goldy Dirga Yusa

NIP 42190382