Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT 80%

Kepada Yth.
Rektor
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
di-
Palembang

Assalamualikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Noni Maryani
NIK : 1671114406670007
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 04 Juni 1967
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Syeh Abdul Somad No. 226 Rt.02 Rw.01,
Kelurahan 22 Ilir, Kecamatan Bukit Kecil, Palembang
Hubungan Keluarga* : Ibu

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT 80% untuk anak kami

Nama : Rismadani
NIM : 1652900116
Fakultas : Ilmu Tarbiyah dan Keguruan
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Semester : VIII (Delapan)
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 29 Januari 1997
Alamat : Jln. Syeh Abdul Somad No. 226 Rt.02 Rw.01,
Kelurahan 22 Ilir, Kecamatan Bukit Kecil, Palembang
Nomor HP : 0882-8659-0820

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang

ditentukan:
1) Surat Permohonan (pengurangan UKT 80%)
2) Kartu Keluarga (Scan) (pengurangan UKT 80%)
3) Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan)
(pengurangan UKT 80%)
4) Transkip Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing. (pengurangan UKT
80%)
5) Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. (pengurangan UKT 80%)

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan

terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
,
Wali Mahasiswa,
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rismadani
NIM : 1652900116
Jenjang-Jurusan : VIII (Delapan)
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 29 Januari 1997
Alamat : Jln. Syeh Abdul Somad No. 226 Rt.02 Rw.01,
Kelurahan 22 Ilir, Kecamatan Bukit Kecil, Palembang
Nomor HP : 0882-8659-0820

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi
lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya dari
pemerintah atau instansi lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan
Bantuan
Pengurangan UKT sebanyak 80%.

,
Pemohon,

Materai 6.000