3.

Berita acara pemusnahan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KERAS
Nomor:1234567
Pada hari ini kamis tanggal 25 bulan Februari tahun 2021 sesuai dengan Peraturan Kepala Badan
POM Nomor 10 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan Obat Keras yang Sering
Disalahgunakan, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/ : Sesilia Putri Nandita

Penanggung Jawab
No.SIPA : 2120414671
Nama Sarana : PBF Budi
Alamat Sarana : JL. Letjen Sutoyo, Surakarta
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama :…………( saksi dari Kemenkes )
Jabatan :…………
NIP :…………
2. Nama :………… ( saksi dari BPOM )
Jabatan :…………
3. Nama :………… ( saksi lain )
Jabatan :…………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 09.00, bertempat Di PBF Budi, Surakarta
kami telah memusnahkan sejumlah Obat Keras sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara...................... Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga),
dan dikirimkan

kepada:
1. Badan POM RI
2. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi:
1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat
Tanda tangan
(.....................)

2. Saksi lain
Tanda tangan
(.....................)

3. Saksi lain
Tanda tangan
(.....................)

Mengetahui: Surakarta 25 Febriari 2021

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda tangan

( apt. Sesilia Putri Nandita, S.Farm)
2120414671
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat Keras:
Nomor : 01234567
Daftar Obat Keras yang dimusnahkan:
No. Urut Nama Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan
(Rusak/Expired)
1 Valsartan box 200 Kontaminasi zat
kimia

Mengetahui: Surakarta, 25 Februari 2021

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda tangan

(apt. Sesilia Putri Nandita, S.Farm)
2120414671
Saksi-saksi:
1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat
Tanda tangan
(.....................)

2. Saksi lain
Tanda tangan
(.....................)

3. Saksi lain
Tanda tangan
(.....................)