ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU PADA Ny.

N DENGAN
ARTHRITIS RHEUMATOID (REMATIK)

OLEH :

RITA ANGRAINI

20131064

KELOMPOK A

DOSEN PEMBIMBING : Ns. NURLENY, M.Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA

PADANG

2020/2021
I. KONSEP DASAR LANSIA

a. Pengertian Lansia
lanjut usia (lansia) adalah bagian dari proses tumbuh kembang manusia. Lansia
merupakan seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas, mengalami penurunan
daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh (Sarwono,
2015).
Lanjut usia adalah bagian dari proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara
tiba-tiba menjadi tua, tetapi berkembnag dari bayi, anak-anak, dewasa dan akhirnya
menjadi tua. Lansia merupakan suatu proses alami yang dialami oleh semua orang
dimana dimasa ini seseorang mengalami kemunduruan fisik, mental dan sosial secara
bertahap (Azizah, 2011).
b. Proses Menua
Proses menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan
yang diderita (Azizah, 2011). Proses menua merupakan proses yang terus
menerus/berkelanjutan secara alamiah dan umumnya dialami oleh semua makhluk hidup.
Misalnya, dengan terjadinya kehilangan jaringan otot, sususan saraf dan jaringan lain.
Kecepatan proses menua setiap individu pada organ tubuh tidak akan sama. Adakalanya
seseorang belum tergolong lanjut usia/masih muda tetapi telah menunjukkan kekurangan
yang mencolok. Ada pula orang yang tergolong lanjut usia, penampilan masih sehat,
bugar. Walaupun demikian, harus diakui bahwa ada berbagai penyakit yang sering
dialami oleh lansia (Nugroho, 2010)
c. Perubahan yang terjadi pada Lansia
Menurut Mubarak et all (2006) perubahan yang terjadi pada lansia meliputi
perubahan kondisi fisik, perubahan kondisi mental, perubahan psikososial, perubahan
kognitif dan perubahan spiritual.
1) Perubahan kondisi fisik meliputi perubahan tingkat sel sampai ke semua organ
tubuh, diantaranya sistem pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardiovaskuler,
sistem pengaturan tubuh, muskuloskeletal, gastrointestinal, genitourinaria,
endokrin dan integumen.
2) Sistem integumen
Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan kurang elastis
karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa, kulit pucat dan
terdapat bintik-bintik hitam akibat menurunnya aliran darah ke kulit dan
menurunnya sel-sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tangan dan kaki
menjadi tebal dan rapuh, pada wanita usia > 60 tahun rambut wajah meningkat,
rambut menipis atau botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang
jumlah dan fungsinya. Fungsi kulit sebagai proteksi sudah menurun
3) Sistem muskular
Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang, pengecilan otot akibat
menurunnya serabut otot, pada otot polos tidak begitu terpengaruh.
4) Sistem kardiovaskuler
Katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah
menurun 1% per tahun. Berkurangnya cardiac output, berkurangnya heart rate
terhadap respon stres, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah
meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer, bertaTn.
Sanjang dan lekukan, arteria termasuk aorta, intima bertambah tebal, fibrosis
5) Sistem perkemihan
Ginjal mengecil, nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai
50 %, filtrasi glomerulus menurun sampai 50%, fungsi tubulus berkurang
akibatnya kurang mampu mempekatkan urin, BJ urin menurun, proteinuria, BUN
meningkat, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih
menurun 200 ml karena otot-otot yang melemah, frekuensi berkemih meningkat,
kandung kemih sulit dikosongkan pada pria akibatnya retensi urin meningkat,
pembesaran prostat (75% usia di atas 65 tahun), bertambahnya glomeruli yang
abnormal, berkurangnya renal blood flow, berat ginjal menurun 39-50% dan
jumlah nephron menurun, kemampuan memekatkan atau mengencerkan oleh
ginjal menurun.
6) Sistem pernafasan
Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya
aktifitas cilia, berkurangnya elastisitas paru, alveoli ukurannya melebar dari biasa
 dan jumlah berkurang, oksigen arteri menurun menjadi 75 mmHg, berkurangnya
maximal oxygen uptake, berkurangnya reflek batuk.
7) Sistem gastrointestinal
Kehilangan gigi, indera pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar
menurun, asam lambung menurun, waktu pengosongan lambung menurun,
peristaltik melemah sehingga dapat mengakibatkan konstipasi, kemampuan
absorbsi menurun, produksi saliva menurun, produksi HCL dan pepsin menurun
pada lambung.
8) Rangka tubuh
Osteoartritis, hilangnya bone substance.
9) Sistem penglihatan
Kornea lebih berbentuk sferis, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya
respon terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang pengamatan
sinar (daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat cahaya
gelap), berkurangnya atau hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang
pandang (berkurangnya luas pandangan, berkurangnya sensitivitas terhadap warna
yaitu menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala dan depth
perception).
10) Sistem pendengaran
Presbiakusis atau penurunan pendengaran pada lansia, membran timpani menjadi
atropi menyebabkan otoklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras karena
meningkatnya keratin, perubahan degeneratif osikel, bertambahnya obstruksi tuba
eustachii, berkurangnya persepsi nada tinggi.
11) Sistem syaraf
Berkurangnya berat otak sekitar 10-20%, berkurangnya sel kortikol, reaksi
menjadi lambat, kurang sensitiv terhadap sentuhan, berkurangnya aktifitas sel T,
hantaran neuron motorik melemah, kemunduran fungsi saraf otonom.
12) Sistem endokrin
Produksi hampir semua hormon menurun, berkurangnya ATCH, TSH, FSH dan
LH, menurunnya aktivitas tiroid akibatnya basal metabolisme menurun,
menurunnya produksi aldosteron, menurunnya sekresi hormon gonads yaitu
 progesteron, estrogen dan aldosteron. Bertambahnya insulin, norefinefrin,
parathormon.
13) Sistem reproduksi
Selaput lendir vagina menurun atau kering, menciutnya ovarie dan uterus, atropi
payudara, testis masih dapat memproduksi, meskipun adanya penurunan
berangsur-angsur dan dorongan seks menetap sampai di atas usia 70 tahun, asal
kondisi kesehatan baik, penghentian produksi ovum pada saat menopause.
14) Daya pengecap dan pembauan
Menurunnya kemampuan untuk melakukan pengecapan dan pembauan,
sensitivitas terhadap empat rasa menurun yaitu gula, garam, mentega, asam,
setelah usia 50 tahun.

II. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. PENGERTIAN
Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit autoimun yang mengenai jaringan
persendian, dan sering juga melibatkan organ tubuh yang lainnya yang ditandai dengan
terdapatnya sinovitis erosif sistemik (Sekar, 2011).
Arthritis Rheumatoid adalah penyakit autoimun yang disebabkan karena adanya
peradangan atau inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan sendi atau nyeri. Nyeri
dapat timbul apabila adanya suatu rangsangan yang mengenai reseptor nyeri (Yulianti,
2013).
Reumatoid Artritis adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem
organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung
difus yang diperantrai oleh imunitas. (Lukman dan Nurna Ningsih, 2013).

B. ETIOLOGI
Penyebab arthritis rheumatoid belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya
dihubungkan dengan interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan
(Suarjana, 2009). Menurut Smith & Haynes (2002) ada beberapa faktor yang dpat
menyebabkan seseorang menderita RA, yaitu :
a. Faktor genetik
 Beberapa penelitian melaporkan terjadinya RA sangat terkait dengan faktor
genetik. 80% orang kulit putih menderita RA mengekspresikan HLA-DR1 atau
HLA-DR4 pada MHC yang terdapat dipermukaan sel T. pasien yang
mengekspresikan antigen HLA-DR4 3,5 kali lebih rentan terhadap RA.
b. Usia dan jenis kelamin
Insiden RA lebih banyak dialami oleh wanita dibandingkan pria dengan rasio 2:1
hingga 3:1. Perbedaan diasumsikan karena pengaruh dari hormon, namun data ini
masih dalam penelitian. Wanita memiliki hormone estrogen sehingga dapat
memicu sistem imun. RA dapat terjadi pada usia kurang lebih 50 tahun.
c. Infeksi
Infeksi dapat memicu RA pada host yang mudah terinfeksi secara genetik. Ada
beberapa teori penyebab RA antara lain infeksi streptococcus hemolitikus dan
streptococcus non-hemolitikus, endokrin, autoimun, metabolic dan faktor genetic
serta faktor pemicu lainnya. RA diduga disebabkan karena faktor autoimun dan
infeksi. Autoimun ini berekasi terhadap kolagen tipe II, faktor infeksi mungkin
disebabkan oleh virus dan mikroorganisme yang mengahasilkan antigen tipe II
dari tulang rawan penderita.
d. Lingkungan
Faktor lingkungan dan gaya hidup juga dapat memicu RA seperti merokok,
kebiasaan minum susu dan aktifitas fisik.
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis penyakit ini sangat bervariasi. Hal ini bergantung pada sendi yang
terkena, lama intensitasnya, gejala dapat berkembang secara berangsur – angsur dengan
progresif. Tanda dan gejala penyakit rheumatoid arthiris:

a. Nyeri
Nyeri merupakan gejala yang umum pada penyakit ini. Biasanya terdapat
kekambuhan, pegal-pegal dan akan terasa bila sendi yang bersangkutan
digerakkan terlalu lama, nyeri biasanya timbul pada waktu dingin di pagi hari.
b. Spasme otot dan kekakuan
Terjadi di pagi hari, aktivitas ringan biasanya dapat menghilangkan
kekakuan.
 c. Pergerakkan terbatas
Dapat terjadi karena pengaruh nyeri atau sebagai akibat dari kurang digunakanya
sendi yang bersangkutan.
d. Pembekakan sendi
e. Sendi berbunyi
f. Rasa lelah dan lesu
g. Kesulitan tidur yang bisa terjadi akibat dari nyeri
h. Susah berjalan
i. Rasa kesemuatan pada kaki dan tangan
j. Berat badan menurun dan nafsu makan berkurang

D. PATOFISIOLOGI
Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit peradanngan kronik yang menyebabkan
degeneratif jaringan ikat. Biasanya jaringan ikat yang pertama kali mengalami kerusakan
adalah jaringan ikat membentuk lapisan sendi yaitu membrane synovial, rheumatoid
arthritis, peradangan terus menerus dan menyebar ke struktur-struktur sendi di sekitarnya
termasuk tulang rawan sendi dan kapsul fibrosa sendi, akhirnya ligamentum dan tendon
ikut meradang(Suiraoka, 2012). Nyeri yang disebabkan karena ada inflamasi pada
synovial yang mengakibatkan sinovitis yang akhirnya menyebabkan kerusakan pada
sendi. Kerusakan yang terjadi pada sel dan jaringan akan membebaskan berbagai
mediator substansi radang atau inflamasi. Asam arakhidonat mulanya merupakan
komponen normal yang disimpan pada sel dalam bentuk fosfolipid dan dibebaskan dari
sel penyimpanan lipid oleh asil hidrosilase sebagai respon akibat adanya noksi. Asam
arakhidonat kemudian mengalami metabolisme menjadi dua alur. Alur siklusoksigenase
yang membebaskan prostaglandin, prostasiklin, tromboksan. Prostaglandin yang
dihasilkan melalui jalur sikloosigenase berperan dalam proses timbulnya nyeri, demam,
dan reaksi-reaksi peradangan atau inflamasi. Prostaglandin berperan dalam proses
timbulnya nyeri maka aspirin melalui penghambatan aktivitas enzim sikloosigenase
mampu menekan gejalagejala nyeri tersebut (Wahyuni, 2016).

E. PATHWAY
 Bakteri, mikroorganisme, virus

Masuk ke peredaran darah

Masuk ke persendian

Inflamasi

Hormonal Infeksi F. Genetik

ARTHRITIS RHEUMATOID

Destruksi sendi progresif Sinovitis

Terbentuk pannus
Erosi tulang inflmasi
sendi
Menginvasi jaringan
kolagen Spasme otot
Tulang rawan
rusak Nyeri/bengkak
Memecah tulang sendi

Fusi tulang MK : Nyeri

Gangguan stabilitas sendi
membentuk akut
sendi
Kesulitan melakukan
pergerakan
Deformitas

MK : Gangguan mobilitas
fisik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien rheumatoid arthritis menurut
(Asikin, 2013)
a) Pemeriksaan laboratorium
1) Laju endap darah meningkat
2) Protein c-reaktif meningkat
3) Terjadi anemia dan leukositosis
4) Tes serologi faktor reumatoid positif (80% penderita )
b) Aspirasi cairan sinovial Menunjukkan adanya proses inflamasi ( jumlah sel
darah putih >2000µL). Pemeriksaan cairan sendi meliputi pewarnaan garam,
pemeriksaan jumlah sel darah, kultur,gambaran makroskopis.
c) Pemeriksaan radiologi Menunjukkan adanya pembengkakan jaringan lunak
,erosi sendi, dan osteoporosis tulang yang berdekatan

G. KOMPLIKASI

Komplikasi dari rheumatoid arthiris (Suiraoka, 2012 )

1. Tulang mudah patah
2. Tulang keropos
3. Demam terus-terusan
4. Daya tahan tubuh menurun
5. Berat badan menurun
6. Anemia

H. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi adalah:
1. Meringankan rasa nyeri dan peradangan
2. memperatahankan fungsi sendi dan kapasitas fungsional maksimal penderita. 3.
Mencegah atau memperbaiki deformitas
 Program terapi dasar terdiri dari lima komponen dibawah ini yang merupakan sarana
pembantu untuk mecapai tujuan-tujuan tersebut yaitu:
1. Istirahat
2. Latihan fisik
3. Panas
4. Pengobatan
Bila Reumatoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan
dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedahan dan
indikasinya sebagai berikut:
1. Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan
fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi.
2. Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian.
3. Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan.
4. Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian

I. PENGKAJIAN FOKUS
a. Identitas
Biasanya RA sering terjadi saat seseorang sudah menua atau lanjut usia. Biasanya
terjadi pada usia 50 tahun lebih. Berdasarkan jenis kelamin, perempuan memiliki
resiko tinggi tekena RA
b. Keluhan utama
Biasanya pasien mengeluhkan nyeri dibagian sendi-sendi tertentu seperti di lutut,
tangan, dll
c. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien penah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
d. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengeluhkan nyeri hebat di bagian persendian, seperti lutut,
tangan, dll yang mana jika nyeri dirasakan terus menerus dapat menganggu
aktivitas pasien
e. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien
 f. Pola nutrisi
Biasanya nutrisi pasien baik, namun terkadang jika pasien mengeluhkan nyeri
hebat membuat klien menjadi kehilangan nafsu makan dan lebih berfokus pada
nyeri yang dirasakan
g. Pola eliminasi
Biasanya pola eliminasi BAB dan BAK klien normal, tidak ada keluhan
h. Pola istirahat/tidur
Biasanya pola tidur terganggu yang diakibatkan karena nyeri bisa datang di waktu
kapan saja.
i. Pola aktivitas/latihan
Biasanya jika nyeri sudah dirasakan pasien, dapat menghambat aktivitas pasien,
karena keterbatasan gerak
j. Pola keyakinan
Biasanya pasien memiliki keyakinan yang mana berharap agar penyakit nya dapat
disembuhkan
k. Pemeriksaan fisik

Gambaran
Tingkat kesadaran Biasanya pasien memiliki tingkat kesadaran
penuh/composmentis, dan terlihat lemah
TTV Biasanya TTV pasien dalam batas normal
Kepala Biasanya kepala simetris, rambut sudah mulai keputihan, tidak
teraba adanya benjolan
Mata Biasanya mata simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, biasanya sudah ada yang mengalami
gangguan penglihatan, seperti pandangan kabur
Hidung Biasanya hidung simetris, tidak adanya penyumbatan
Mulut Biasanya mulut simetris, kelengkapan gigi sudah berkurang,
mukosa bibir sedikit lembab
Telinga Biasanya telinga simetris, tidak ada sumbatan, biasanya fungsi
pendengaran sudah mulai berkurang
Leher Biasanya leher simetris, tidak ada pembesaran pada area leher
Dada
 Paru I : Biasanya dada tampak simetris, pergerakan dinding dada
 simetris
P : Biasanya tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil sama
P : Biasanya terdengar sonor
A : Biasanya suara napas normal

 Jantung I : Biasanya ictus cordis tidak tampak

P : Biasanya ictus cordis teraba
P : Biasanya terdengar sonor
A : Biasanya suara jantung normal
Abdomen I : Biasanya perut datar
A : Biasanya suara bising usus terdengar
P : Biasanya tidak ada nyeri tekan
P : Biasanya tympani
Ekstemitas Biasanya ektremitas simetris. Biasnaya terdapat kelemahan pada
ekstremitas yang terserang RA
Integument Biasanya kulit sudah mulai keriput, turgor kulit berkurang
Neurologis Biasanya terdapat keluhan kesemutan pada ujung-ujung jari kaki
atau tangan
Payudara Biasanya tidak ada keluhan
Genitalia Biasanya tidak ada keluhan

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen pencedera biologis
2) Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan
K. INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri akut b.d agen pencedera Kontrol nyeri Pemberian analgesik
biologis Indikator : Aktivitas-aktivitas:
 Mengenali kapan nyeri  tentukan lokasi,
terjadi karakteristik, kualitas dan
 Menggambarkan faktor keparahan nyeri sebelum
penyebab mengobati pasien
 Menggunakan tindakan  cek perintah pengobatan
pencegahan meliputi obat,dosis, dan
 Menggunakan tindakan frekuensi obat analgesik
pengurangan nyeri tanpa yang diresepkan
analgesik  cek adanya riwayat alergi
 Melaporkan perubahan obat
terhadap gejala nyeri pada  tentukan pilihan obat
profesional kesehatan analgesik
 Menggunakan sumber  monitor tanda vital
daya yang tersedia sebelum dan setelah
 Mengenali apa yang memberikan analgesik
terkait dengan gejala nyeri  berika kebutuhan
 Melaporkan nyeri yang kenyamanan dan aktivitas
terkontrol lain yang dapat membantu
relaksasi untuk
Tingkat nyeri memfasilitasi penurunan
Indikator : nyeri
 Nyeri yang dilaporkan  berika analgesik sesuai
 Panjangnya episode nyeri waktu paruhnya

 Menggosok area yang  dokumentasikan respon

terkena dampak terhadap analgesik dan

 Mengerang dan menangis adanya efek samping

 Ekspresi nyeri wajah  lakukan tindakan-tindakan

 Tidak bisa beristirahat untuk menurunkan efek

samping analgesik
 Mengerinyit
 ajarkan tentang pemakaian
 Mengeluarkan keringat
obat analgesik dan
 Berkeringat berlebihan
menurunkan efek samping
 Kehilangan nafsu makan
dalam keputusan
 Mual
pengurangan nyeri
 Intoleransi makanan
 Frekuensi nafas manajemen nyeri
 berkeringat aktivitas-aktivitas:
 lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi frekuensi
,atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
 observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
 pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
dilakukan yang ketat
 gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
 bantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan
dukungan
 kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
 berikan individu
penurunan nyeri yang
optimal dengan penerapan
analgesik

Gangguan mobilitas fisik b.d Ambulasi
kelemahan Indikator:
 menopang berat badan
 berjalan dengan langkah
yang efektif
 berjalan dengan pelan
 gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah berat
 dukung istirahat yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
mengurangi nyeri dengan
memberikan terapi :
 pengurangan nyeri dengan
terapi kompres hangat
 ajarkan pasien mengopres
sendi dengan air hangat
selama 30 menit
 praktekan cara
mengompres dengan air
hangat, dengan
menyaipkan handuk dan
air hangat secukupnya lalu
kompres pada bagian sendi
yang sering terasa nyeri
 instruksikan pasien untuk
lakukan sesering mungkin
Peningkatan mekanika tubuh
Aktivitas-aktivitas :
 kaji komitmen pasien
untuk belajar dan
menggunakan postur tubuh
yang benar

 berjalan dengan kecepatan  kolaborasikan dengan

sedang fisioterapi dalam

 berjalan dengan kecepatan mengembangkan

 cepat peningkatan mekanisme
 berjalan menaiki tangga tubuh sesuai indikasi
 berjalan menuruni tangga  informasikan pada pasien
 berjalan menanjak tentang struktur dan fungsi

 berjalan menurun tulang

 berjalan dengan jarak yang  kaji kesadaran pasien

dekat (<1 blok/20 meter) tentang abnormalitas

 berjalan dengan jarak yang muskuloskeletalnyadan

sedang (>1 blok <5 blok) efek yang mungkin timbul

pada jaringan otot
 berjalan dengan jarak yang
jauh (5 blok atau lebih)  instruksika dengan
menghindari tidur dengan
 berjalan mengelilingi
posisi telungkup
kamar
 bantu untuk
 berjalan mengelilingi
mendemonstrasikan
rumah
dengan posisi tidur yang
 menyesuaikan dengan
tepat
perbedaan tekstur
 instruksikan pasien untuk
permukaan/lantai
mengerakan kaki terlebih
 berjalan mengelilingi
dahulukemudian badan
rintangan
ketika memulai berjalan
dari posisi berdiri
pergerakan
 bantu pasien/keluarga
indikator:
untuk mengidentifikasi
 keseimbangan
latihan postur tubuh yang
 koordinasi
sesuai
 cara berjalan
 monitor perbaikan postur
 gerakan otot
tubuh pasien
 gerakan sendi
 berikan informasi tentang
 kinerja pengaturan tubuh
kemungkinan posisi
 kinerja transfer
penyebab nyeri otot atau
 berlari sendi
 melompat
 berjalan terapi latihan : Ambulasi

 bergerak dengan mudah indikator-indikator :

 beri pasien pakaian yang
tidak mengekang
 bantu pasien untuk
menggunakan alas kaki
yang memfasilitasi pasien
untuk berjalan
 sediakan tempat tidur yang
berketinggian rendah
 konsultasi pada ahli terapi
fisik mengenai rencana
ambulasi
 bantu pasien untuk
berpindah sesuai
kebutuhan
 instruksikan pasien
mengenai pepindahan dan
teknik ambulasi yang
aman
 monitor penggunaan truk
pasien atau alat bantu
berjalan lainnya
 bantu pasien untuk
membangun pencapaian
yang realistis
 dorong ambulasi
independen dalam batas
aman
  dorong pasien untuk
bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan

III. TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin/ 9 November 2020
Jam : 10:00 WIB

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 63 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMP
 e. Agama : Islam
f. Suku : Koto
g. Status Perkawinan : Menikah
2. Derajat kesehatan
a. Keluhan sakit yang dirasakan
Ny. N mengatakan nyeri atau sakit pada kaki sebelah kanan nya. Nyeri
tersebut kadang sampai di ujung-ujung jari. Ny. N mengatakan nyeri
tersebut terjadi karena penyakit yang diderita saat ini. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan sering terasa pada saat malam hari.
Skala nyeri 4. Saat nyeri tampak Ny. N kesakitan, wajah meringis
menahan sakit. Ny. N mengatakan sakit atau nyeri tersebut menganggu
aktivitasnya. Kadang Ny. N tidak bisa beraktivitas karena nyeri yang
dirasakannya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Ny. N mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Ny.
N mengatakan penyakit ini pertama kali dirasakan sekitar kurang lebih 6
bulan yang lalu. Pada saat itu nyeri hanya berlangsung dibagian pinggang
saja. Namun, akhir-akhir ini nyeri dirasakan sudah sampai ke ujung jari
kaki. Ny. N juga mengatakan juga menderita hipertensi. Terakhir Ny. N
memeriksakan tensi didapatkan hasil 140/90 mmHg.
c. Pola kebiasaan
1) Makan dan minum
Ny. N mengatakan makan jika sudah terasa lapar. Namun dalam
sehari biasanya Ny. N makan sebanyak 2-3 kali sehari. Ny. N
mengatakan minum 4-5 gelas dalam seharinya.
2) Eliminasi
Ny. N mengatakan BAK dan BAB nya lancar. Ny. N mengatakan
tidak ada masalah pada BAK dan BAB nya.
3) Toileting
Ny. N mengatakan mandi 2 kali sehari. Pada saat mandi Ny. N
sekalian sikat gigi. Ny. N mengatakan mencuci rambut kadang-
 kadang, sekitar 2x dalam seminggu. Ny. N menatakan memotong
kuku 1x dalam seminggu. Ny. N mengatakan untuk berpakaian
masih bisa dilakukan secara mandiri.
4) Istirahat tidur
Ny. N mengatakan baru tidur jam 11 atau jam 12 malam. Ini
dikarenakan Ny. N memiliki warung dimana pada malam hari
masih ada orang untuk berbelanja di warung nya.
5) Aktivitas
Ny. N mengatakan tidak ada ikut senam di sekitar tempat tinggal
nya. Kegiatan Ny. N hanya berjualan, menjaga warung nya. Ny. N
mengatakan untuk berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain
masih bisa. Namun jika sudah merasa nyeri, kadanga Ny. N lebih
memilih untuk diam, membatasi gerakknya. Saat diberikan
pertanyaan di skala Katz menunjukkan nilai A artinya Ny. N
mandiri dalam melakukan kegiatan.
d. Psikososial
1) Hubungan sosial
Ny. N mengatakan hubungan sosial dengan tetangganya baik. Di
warung nya kadang juga berkumpul tetangga lain untuk membeli
dan saling bercerita satu sama lain.
2) Konsep diri
a) Gambaran diri
Ny. N mengatakan bahwa dirinya sudah tua, sudah mulai
merasakan sakit-sakitan karena penyakit yang dialaminya
b) Identitas diri
Ny. N mengatakan dirinya seorang perempuan, seorang ibu
dan istri bagi keluarganya. Ny. N mengatakan saat ini
umurnya sudah 63 tahun
c) Peran diri
Ny. N mengatakan dalam keluarga Ny. N sebagai ibu dari 5
orang anak nya dan sebagai istri bagi suaminya
 d) Harga diri
Ny. N mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya
yang lain sangat baik dan penilaian yang diberikan anggota
keluarga yang lain terhadap Ny. N sangat baik.
e) Ideal diri
Ny. N mengatakan puas terhadap dirinya sekarang dimana
dia bersama dengan anaknya walaupun tidak semuanya.
Ny. N juga mengatakan sebelumnya dia merupakan
seorang ibu dan sekarang dia juga menjadi seorang nenek
3) Nilai dan keyakinan spiritual
Ny. N mengatakan bahwa dirinya dan keluarga menganut
kepercayaan islam dan senantiasa solat 5 waktu beserta keluarga
lainnya.
4) Psikoseksual
5) Masalah psikososial
a) Dukungan keluarga dan kelompok
Ny. N mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya
terkait sakit yang dialami. Karena Ny. N mengarakan saat
Ny. N mulai merasakan nyeri, keluarga meminta Ny. N
untuk segera memeriksakannya agar mendapatkan
pengobatan
b) Hubungan dengan lingkungan
Ny. N mengatakan hubungan dengan tetangga nya terjalin
dengan baik. Ny. N mengatakan karena memiliki warung,
tetangga juga duduk-duduk bercerita satu sama lainnya
c) Keadaan pekerjaan, perumahan, ekonomi
Ny. N memiliki warung kecil jualan makanan ringan di
depan rumah nya. Hal ini untuk membantu suami dalam
mencari nafkah untuk keluarga. Ny. N mengatakan dari
penghasilan suami dan dari warung cukup untuk biaya
sehari-hari
 d) Pelayanan kesehatan
Ny. N mengatakan kalau ada anggota keluarga yang sakit
biasnaya langsung dibawa ke pelayanan kesehatan seperti
puskesmas untuk mendapatkan pengobatan
e) Mekanisme koping dan adaptasi stress
Ny. N mengatakan mampu beradaptasi terhadap stressor
yang ada.
3. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
1) Penampilan
Ny. N tampak berpenampilan baik. Menggunakan pakaian yang
sesuai dan rapi
2) Pembicaraan
Ny. N tampak masih dapat berbicara dengan jelas namun sedikit
pelan
3) Motorik
Ny. N tampak masih bisa beraktivitas jika tidak merasakan nyeri
seperti berpindah, berjalan, dll
4) Afek
Afek pada Ny. N sesuai
5) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran Ny. N composmentis atau kesadaran penuh
6) Memori
Ny. N masih dapat mengingat sesuatu dengan baik.
b. TTV
1) TD : 150/80 mmHg
2) Nadi : 88x/i
3) Napas : 20x/i
4) Suhu : 36,8 ℃
c. Status gizi
1) TB : 150 cm
 2) BB : 50 kg
d. Pemeriksaaan Head to Toe
1) Kepala
a Rambut
Tampak rambut Ny. N sudah ditumbuhi uban. Rambut Ny.
N dominan berwarna putih
b Mata
Mata Ny. N simetris kiri kanan, terdapat penurunan
ketajaman penglihatan
c Hidung
Tampak hidung simetris, tidak terdapat napas cuping
hidung pada Ny. N
d Telinga
Telinga tampak simetris, tidak ada nyeri tekan
e Leher
Tampak leher Ny. N simetris, tidak ada benjolan atau
pembesaran pada leher Ny. N
2) Dada
a) Paru-paru
I : Dada tampak simetris, tidak tampak adanya
penggunaan otot bantu napas
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar sono
A : Suara napas normal, vesikular
b) Jantung
I : Dada tampak simetris, ictus cordis tidak terlihat
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar sonor
A : Suara jantung normal S1 S2
c) Perut
I : Tampak datar
 A : Bising usus terdengar 10x
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
P : Tympani
d) Ekstremitas
Ekstemitas atas kiri dan kanan simetris, pada ekstremitas
bawah kiri dan kanan simetris
e) Pemeriksaan penunjang
4. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Didapatkan kesalahan 1 (Fungsi intelektual utuh)
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Didapatkan nilai 25 (tidak ada mengalami kerusakan kognitif)
3. Inventaris Depresi Beck
Didaptkan nilai 3 (depresi tidak ada atau minimal)
4. Resiko Jatuh (Keseimbangan)
Didapatkan nilai 13 (berisiko sedang)
5. Indeks Katz
Didapatkan skor A, Ny. N masih dapat melakukannya secara mandiri
6. Indeks Barther
Didapatkan nilai 21 (mandiri)
7. Skor APGAR
Didapatkan total skor 10 (jawaban selalu)
B. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Nyeri kronis Agen pencedera Nyeri kronis b.d agen
 Ny. N mengatakan pada biologis pencedera biologis
kaki sebelah kanan
 Ny. N mengatakan nyeri
tersebut kadang sampai
ke ujung-ujung jari kaki
 nya
 Ny. N mengatakan nyeri
tersebut terjadi karena
penyakit yang
dialaminya
 Ny. N mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan sering
terjadi pada malam hari
DO :
 Skala nyeri 4
 Ny. N tampak kesakitan
pada saat timbulnya
nyeri
 Tampak wajah Ny. N
meringis menahan sakit
DS : Hambatan Kelemahan Hambatan mobilitas
 Ny. N mengatakan nyeri mobilitas fisik fisik b.d kelemahan
yang dialami dapat
menganggu aktivitas nya
 Ny. N mengatakan
kadang tidak bisa
beraktivitas karena
merasakan nyeri
DO :
 Tampak gerakan Ny. N
terbatas
 Tampak Ny. N
mengalami kelemahan
pada ekstemitas bawah
nya
 C. INTERVENSI

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
Nyeri kronis b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri
pencedera biologis Indikator : Observasi :
 Keluhan nyeri  Identifikasi lokasi,
 Meringis karakteristik, durasi,
 Gelisah frekuensi, kualitas,

 Kesulitan tidur intensitas nyeri

 Berfokus pada diri  Identifikasi skala nyeri

sendiri  Identifikasi respon

 Ketegangan otot nyeri non verbal

 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang

 Pola napas memperberat dan

memperingan nyeri
 Tekanan darah
 Monitor efek samping
 Fokus
penggunaan analgesic
 Fungsi berkemih
Terapeutik :
 Pola tidur
 Berikan teknik non
faramakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
 nyeri
 Jelaskan strategi
pereda nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara madniri
 Anjurkan
menggunakan anlgesik
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik
Hambatan mobilitas fisik b.d Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
kelemahan Indikator : Observasi :
 Pergerakan ekstremitas  Identifikasi adanya
 Kekuatan otot nyeri atau keluhan
 Rentang gerak fisik lainnya

 Nyeri  Identifikasi toleransi

 Kaku sendi fisik melakukan

 Gerakan terbatas pergerakan

 Monitor kondisi umum
 Kelemahan fisik
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Libatkan keluarga
 untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf

. Dx
1. Senin/ 9 1 - Mengidentifikasi S : Ny. N
November 2020 lokasi, karakteristik, mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, dibagian kaki kanan,
kualitas dan tepatnya diarea lutut
intensitas nyeri yang sebelah kanan. Nyeri
dirasakan Ny. N tersebut dirasakan
- Mengidentifikasi seperti ditusuk-tusuk
skala nyeri O : tampak Ny. N
- Mengidentifikasi meringis menahan
respon nyeri non rasa sakit/nyeri.
 verbal Skala nyeri 4
- Mengidentifikasi A : masalah belum
faktor yang teratasi
memperberat nyeri P : lanjutkan
intervensi
2. Senin/ 9 2 - Mengidentifikasi S : Ny. N
November 2020 adanya keluhan mengeluhkan nyeri
nyeri di bagian lutut
- Mengidentifikasi sebelah kanannya.
toleransi fisik O : Ny. N masih
melakukan bisa melakukan
pergerakan pergerakan seperti
- Memonitor kondisi berjalan dengan
umum pelan-pelan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
3. Selasa/ 10 1 - Mengevalausi S : Ny. N
November 2020 keluhan nyeri mengatakan nyeri
- Memberikan teknik masih terasa
non farmakologis O : tampak Ny. N
(terapi napas dalam) mempraktekan
untuk mengurangi latihan napas dalam
nyeri A : Masalah belum
- Menjelaskan strategi teratasi
pereda nyeri P : Intervensi
- Mengajarkan teknik dilanjutkan
non fakrmakologis
(terapi napas dalam)
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Selasa/ 10 2 - Memfasilitasi S : Ny. N
November 2020 aktivitas mobilisasi mengatakan sedikit
dengan susah untuk
- Memfasilitasi berjalan, dan saat
melakukan berjalan Ny. N
pergerakan biasa menggunakan
- Melibatkan keluarga sandal terapi untuk
untuk membantu berjalan
dalam pergerakan O : Ny. N tampak
- Mengajarkan mulai melakukan
moilisasi sederhana pergerakan dengan
perlahan
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta: CV. Trans Info Media

Azizah, Lilik Ma’rifatul. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta : Graha Ilmu

Black, Joyce M. 2014. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Manajemen Klinis untuk Hasil
yang Diharapkan Edisi 8 Buku 3. Jakarta : Salemba Medika

Nugroho, W. 2010. Keperawatan Gerontik dan Geriatrik edisi 4. Jakarta : PT Kencana.

Suroika, ip.2012, penyakit degenerative mengenal mencegah mengurangi factor resiko 9

penyakit degenerative, 1rd, nuha medika. Jogyakarta, hh 121