Kop

Madrasah

DAFTAR CHECKLIST
LAPORAN VERVAL TPG SEMESTER GENAP TP. 2020/2021
KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
TAHUN 2021

NAMA : GURU 1
NUPTK : 6354760661300053
TEMPAT TUGAS : MI AL ISLAMIYAH AMZ
NO. HP : 081385871656

CHECKLIST
NO KETERANGAN PENGAWAS PETUGAS
MADRASAH PENMAD
1. Keaktifan Kolektif Guru Madrasah (S25a) Sem. Genap TP.
2020/2021
2. SKMT Semester Genap TP. 2020/2021,
3. NRG (S26e)
4. Kartu Keaktifan semester Genap TP. 2020/2021
5. SKBK (S29e) Sem. Genap TP. 2020/2021
6. SKAKPT (S36c/d) Bulan Januari – Februari 2021
7. Absensi Simpatika (S35) Bulan Januari – Februari 2021
8. Surat Pernyataan tidak terikat sebagai tenaga tetap di luar
Madrasah seperti Penyuluh Agama, Tenaga Pendamping,
PKH, PNPM, TKSK, PMUT, PMP, KTKPM, P3K, dan Pegawai
Tetap Pemerintah di luar Madrasah.
9. SPTJM periode Januari – Pebruari 2021 (Materai 10.000)
10. Surat Pernyataan Kinerja (Materai 10.000)
11. Surat Pernytaan Keabsahan Berkas (Materai 10.000)
12. Surat Keterangan Aktif Mengajar

Mengetahui, Kota Depok,

Pengawas Pembina Petugas Verifikasi

MUHAYAR
 Kop
Madrasah

SURAT PERNYATAN TIDAK TERIKAT SEBAGAI

TENAGA TETAP DI LUAR MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GURU 1

Tempt Tgl lahir : BOGOR, 22-10-1982

Pendidikan : D4/S1

Agama : Islam

Alamat : Kp. Sugutamu Rt.003/021 Kel. Baktijaya

Menyatakan bahwa saya Tidak Terikat sebagai Tenaga Tetap di Luar Madrasah seperti :
Penyuluh Agama, Tenaga Pendamping PKH, PNPM, TKSK, PMUT, PMP, KTKPM, P3K dan
Pegawai Tetap Pemerintah di Luar Madrasah.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 24 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

GURU 1
 Kop
Madrasah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GURU 1
NPK : 6826820080039
NRG : 130282171207
Guru : PNS
Unit Kerja : MI Al Islamiyah AMZ

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi

Guru (TPG) sebesar Rp. 6.963.200 (Enam juta sembilan ratus enam puluh
tiga ribu dua ratus rupiah) melalui Bank BJB Syariah dengan No. Rekening :
5050216001762 , Dengan Rincian :

a. Bulan Januari 2021 : Rp. 3.481.600

b. Bulan Februari 2021 : Rp. 3.481.600
2. Apabila dikemudia hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (1) sebagia/seluruhnya, kami bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 01 Maret 2021

Pembuat pernyataan,

Materai
10.000

GURU 1
 Kop
Madrasah

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : GURU 1
NUPTK : 6354760661300053
Tempat, tanggal lahir : BOGOR, 22-10-1982
Tempat Tugas Madrasah : MI Al Islamiyah AMZ
Alamat : Kp. Sugutamu Rt.003/021 Kel. Baktijaya
Nomor Tlp/Hp : 081385871656

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif

menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas MI

dengan beban kerja 31 JTM/pekan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Depok, 01 Maret 2021

Pembuat Pernyataan,

Meterai 10000

GURU 1
 Kop
Madrasah

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN KEBENARAN BERKAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GURU 1
NIP : 198210222005012006
NUPTK : 6354760661300053
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 22-10-1982
Tempat Tugas : MI Al Islamiyah AMZ
Alamat Tempat Tugas : Jl. Jasawarga Sugutamu Rt.003/021 Kel. Baktijaya
Kec. Sukmajaya Kota Depok 16418

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas yang dikumpulkan dapat

dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Mengetahui; Depok, 01 Maret 2021

Kepala Madrasah Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

JAMAL, S.Pd.I GURU 1

NIP. - NIP. 198210222005012006
 Kop
Madrasah

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF MENGAJAR

Nomor : B.056/MI.AMZ-116/SKAM/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMAL, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Al Islamiyah AMZ
Alamat Madrasah : Jl. Jasawarga Sugutamu Rt.003/021 Kel. Baktijaya
Kec. Sukmajaya Kota Depok 16418
Status Madrasah : Pangkalan

menerangkandengansebenarnya, bahwa :

(1) Guru atas nama GURU 1 lahir di BOGOR pada tanggal 22-10-1982 aktif mengajar
sebagai Guru Kelas MI,

(2) Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada Semester
Genap tahun pelajaran 2020-2021 melaksanakan tugas dengan beban kerja
sebanyak : 31 (Tiga puluh satu ) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

a. Tugas Utama sebagai Guru Kelas MI mengajar : 25 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya, sebagai Wali Kelas : 6 JTM

Nama tersebut di atas adalah benar guru pada Madrasah Ibtidaiyah Al Islamiyah AMZ
dan masih aktif sejak tanggal 01-01-2005 sampai dengan sekarang.

Demikian, Surat Keputusan Mengajar ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 01 Maret 2021

Kepala Madrasah

JAMAL, S.Pd.I
NIP. -