RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl Intervensi
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Mual b.d. agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 4 jam klien tidak mengeluh mual NIC : Manajemen Mual
cedera psikologis
NOC: Kontrol mual dan muntah 1. Mendorong klien untuk memantau
(luka bakar grade II pengalaman diri terhadap mual
Indikator 1 2 3 4 5
AB 25% pada 2. Melakukan penilaian lengkap terhadap
punggung, tangan Frekuensi mual
mual, termasuk frekuensi, durasi, tingkat
kanan dan kaki Intensitas mual
keparahan, dan faktor-faktor pencetus
kanan) Keterangan :
3. mengkaji makanan yang disukai dan yan
tidak disukai oleh klien
Frekuensi mual : 1 = 8-10 kali; 2 = 6-7 kali; 3 = 4-5 kali; 4 = 2-3 kali; dan 5 = 0-1 kali
4. Mengevaluasi dampak mual pada kualita
Intensitas mual 1 = parah; 2 = banyak ; 3 = cukup ; 4 = sedikit ;5 = tidak ada
hidup klien (penurunan nafsu makan dan
aktivitas)
NOC : mual dan muntah : efek yang mengganggu
5. Mendorong pola makan dengan porsi yan
Indikator 1 2 3 4 5
sedikit yang disukai klien
Asupan cairan menurun 6. Memonitor asupan makanan terhadap
Keterangan : kandungan gizi dan kalori
7. Mendorong penggunaan teknik
Asupan cairan menurun 1 = 200 cc; 2 = 400 cc; 3 = 600 cc; 4 = 800 cc; 5 = 1000 cc
nonfarmakologi sebelum mual meningkat
Asupan makan berkurang 1= 1-3 sendok; 2 = 5-10 sendok; 3 = ¼ porsi; 4 = ½ porsi; 5 = 1
porsi

2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, integritas kulit membaik. NIC :Wound Care: Nonhealing
kulit b.d. agen
cedera kimiawi kulit Kriteria Hasil : 1. Berikan kontrol nyeri yang memada
d.d adanya luka (terapi analgesik, distraksi, dan
bakar grade II 25% NOC : Burn Recovery
relaksasi sebelum dan sesudah
pada punggung, melakukan perawatan luka)
No Indikator 1 2 3 4 5
tangan kanan dan
. 2. Gambarkan karakteristik luka, catat
kaki kanan
ukuran, lokasi, cairan yang keluar,
 1 Tanda-tanda Infeksi warna, perdarahan, nyeri, bau, dan
edema
2 Bau Busuk pada Luka
3. Rendam bantalan balutan dalam
3 Drainase Purulen larutan saline sebelum mengangkat
balutan, pada saat yang tepat
4. Irigasi luka dengan air atau lauran
Keterangan saline, hindari tekanan yang berlebiha
No Tanda-tanda Bau Busuk pada Drainase Purulen 5. Lakukan perawatan luka dan
Infeksi Luka kolaborasi obat topical, hindari
pengangkatan jaringan secara mekan
1 Rubor, calor, tumor, Ada, 1 jam setelah Ada, 1 jam setelah atau dengan bahan kimia, dan gunaka
Dolor, Loss of dibersihkan dibersihkan balutan berdaya serap tinggi pada
function
kasus dengan drainage purulent.
2 Rubor, Calor, Ada, 1 hari setelah Ada, 1 hari setelah
Tumor, Dolor dibersihkan dibersihkan

3 Rubor, calor, Tumor Ada, 2 hari setelah Ada, 2 hari setelah

dibersihkan dibersihkan

4 Rubor, Calor Ada, 3 hari setelah Ada, 3 hari setelah

dibersihkan dibersihkan

5 Tidak ada Tidakada Tidakada

3. Resiko infeksi b/d Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan NIC: Kontrol infeksi
gangguan integritas klien terhindar dari resiko infeksi kriteria hasil: 1. Berdihkan lingkungan pasien
kulit d.d luka bakar NOC: Keparahan infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
grade II 25% pada kegiatan perawatan pasien
Indikator 1 2 3 4 5
Kemerahan 100% 75% 50% 25% Tidak 3. Pakai APD lengkap untuk petugas
punggung, tangan
(sarung tangan, skort, masker)
kanan dan kaki pada luka kemerahan kemeraha kemeraha kemerahan ada
4. Pakaikan sabun antimikroba saat
kanan n n kemerah
 an mandi
Drainase 100% 75% 50% 25% dipenuhi Tidak
purulent dipenuhi dipenuhi dipenuhi purulen ada
purulen purulen purulen purulent NIC : Perlindungan infeksi
Peningkatan Lebih 16,00 14,1 – 12,1 – 11,4-12,00 4,7 - 11,3
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
jumlah sel 16,00 14,00 sistemik (SDP, Suhu tubuh) dan loca
darah putih (kondisi luka bakar)
2. Berikan perawatan kulit area luka
bakar
3. Periksa kulit luka maupun sehat dan
selaput lender (kemerahan,
kehangatan ekstremitas dan drainas
4. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 3x24jam klien mampu melakukan aktivitas sendiri NIC : terapi latihan : mobilitas
fisik b/d intoleran (pergerakan) sendi
NOC: Pergerakan sendi
aktivitas akibat luka
1. Tentukan kemampuan pasien dalam
bakar tersiram air Indikator 1 2 3 4 5
bergerak
panas dari kuah Lutut kaki
Siku tangan 2. Jelaskan manfaat dan tujuan
bakso Pergelangan tangan kanan
melakukan latihan sendi
Pergelangan kaki kanan
3. Monitor adanya nyeri saat pergerakan
4. Lakukan latihan ROM aktif
Keterangan penilaian
5. Instruksikan pasien cara melakukan
1 Tidak ada kekuatan otot
latiihan ROM aktif
2 Kekuatan otot buruk (bisa digerakkan sedikit)
3 Kekuatan otot sedang (bisa digerakkan ekstensi) 6. Bantu untuk melakukan pergerakan
4 Kekuatan otot sedang (bisa digerakkan fleksi) sendi sesuai nyeri yang bisa ditoleran
5 Kekuatan otot baik (bisa digerakan ke sesuai fisiologis sendi)
pasien