PROGAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Alrista Mawar Widanti Tempat Praktik : R. 16
NIM : 1601470070 Tgl. Praktik : 01 – 05 April 2018

A. Identitas Klien
Nama :Tn. U................................. No. RM :113839xx.........................
Usia :47......... tahun Tgl. Masuk :25-03-18...........................
Jenis kelamin :Laki-laki............................. Tgl. Pengkajian :01-03-18...........................
Alamat :Winongan, Pasuruan......... Sumber informasi :Klien dan Istri...................
No. telepon :085737886xxx................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. M.....
Status pernikahan :Menikah............................. ..........................................
Agama :Islam.................................. Status :Istri...................................
Suku :Jawa.................................. Alamat :Winongan, Pasuruan........
Pendidikan :SLTA................................. No. telepon :085737886xxx..................
Pekerjaan :Wiraswasta........................ Pendidikan :SD....................................
Lama berkerja : 5 tahun............................. Pekerjaan :IRT...................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan mengeluh mual dan muntah setiap makan.................
2. Lama keluhan : Mual dan muntah sejak kemarin .............................................................
3. Faktor pencetus : Klien mengatakan tidak tahu setiap ingin makan merasa ingin muntah. . .
4. Faktor pemberat : Luka Bakar...............................................................................................
5. Upaya yg. telah dilakukan : Klien hanya minum susu dari rumah sakit.................................
6. Diagnosa medis :
a. Combutio grade II AB < 25%....................................... Tanggal 25 Maret 2018...............
b. .................................................................................... Tanggal.......................................
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan klien dirujuk dari rumah sakit daerah Bangil ke IGD rumah sakit Dr. Saiful
Anwar dengan keluhan tersiram air panas (kuah bakso) didaerah punggung 18%, kaki 9% dan tangan
8% kanan serta telinga 0,3% bagian kanan tgl 24 Maret 2018. Tindakan yang sudah dilakukan TD :
100/58 mmHg, Nadi : 100x/menit, RR : 20x/menit, Sp02 : 100%, Suhu : 36 oC, injeksi ATS 1amp,
Federalisme 1 g, Omeprazole 40 mg, Antrain 2x1amp, terpasang infus NS 0,9% 25 tpm flas 6.
Setelah datang ke IGD rumah sakit Dr. Saiful Anwar, klien segera dilakukan operasi debridement
pada tgl 25 Maret 18. Saat ini klien hanya mengeluh mual dan muntah setiap makan. Tindakan yang
telah dilakukan Antrain 2x1amp, Ranitidin 2x50 mg, Metoclopamide 3x10mg, P.O Antasid 3x500mg.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : 10 tahun lalu mengalami kecelakaan sepeda motor........
b. Operasi (jenis & waktu) : operasi debridement saat kemarin di IGD RSSA.............
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : Combustio Grade II AB 25% pada tangan kanan, punggung, dan kaki
kanan
d. Terakhir masuki RS : 24 Maret 2018.................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak memiliki alergi (obat, makanan, plester,dll)
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (˅) Lengkap
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 1 bungkus/hari........... 1 bungkus........................ 20 tahun..........................
Kopi 2x/hari........................ satu gelas........................ 20 tahun..........................
Alkohol tidak pernah............... tidak pernah..................... tidak pernah.....................

5. Obat-obatan yg digunakan: kline tidak sedang mengonsumsi obat

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ayahnya mempunyai penyakit stroke dan klien mengatakan bahwa jika
keluarga yang lain tidak mengetahui riwayat penyakit yang dialami dan mengatakan bahwa keluarga
tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan beliau.

GENOGRAM

Tn.
U
Keterangan :
= Laki-laki = Menikah

= Perempuan= tinggal dalam satu rumah

= Meninggal (perempuan) = Hubungan keturuanan

= Meninggal (laki-laki)

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya ada, klien bekerja sebagai
kecelakaan kecelakaan Buruh bangunan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tidak ada Diit TKTP
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 6 sendok makan
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Nasi, daging
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Berkurang
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 55 kg 49 kg
 Jenis minuman Air putih dan kopi Susu, air putih
 Frekuensi/pola ± 1000 ml air putih ±1500 ml/hari
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas, kopi 1 gelas 1 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt. peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
I. Pola Eliminasi

Jenis Rumah Rumah Sakit

BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat Belum BAB
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Belum BAB
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola ± 3x/hari ± 6x/hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning, bau khas urin
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat

Jenis Rumah Rumah Sakit

Tidur siang Tidak pernah
 Lamanya Tidak pernah ±2jam
 Jam .... s/d .... Tidak pernah 12.00-14.00
 Kenyamanan setelah tidur Tidak pernah Tidak nyaman
Tidur malam
 Lamanya 7 jam ± 5-6 jam
 Jam .... s/d .... 21.00 – 04.00 23.00-04.00 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Sering terbangun
 Upaya mengatasi Tidak ada Jalan-jalan

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/minggu (pagi mandi atau diseka)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/hari Keramas 1x/minggu
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Mouthwash
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
pakai BPJS
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : bercerita dengan istri, ngobrol
dengan perawat dan banyak berdoa dan jalan-jalan di sekitar ruangan
4. Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh dan bisa beraktivitas lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak bisa melakukan ADL secara mandiri dan tidak bisa
bekerja dan berkumpul dengan keluarga

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien menerima apa yang terjadi pada dirinya akibat luka bakar di bagian
tubuh (kanan) dan punggung yang dialaminya
2. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : klien mengatakan pasrah dengan keadaannya saat ini, yakin untuk bisa sembuh
4. Peran : sebagai suami, dan ayah
5. Identitas diri : Tn U usia 47 tahun, seorang suami dan ayah yang berperilaku dan
berpenampilan sesuai dengan jenis kelaminnya

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Kepala Keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
istri dan anak

3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada ( )Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,..........................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien
mengatakan agar segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya..........................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : keluarga mendampingi klien setiap hari dan segera
datang jika dibutuhkan di ruangan
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√ ) Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√)Rentang perhatian :Baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√ ) Afek: ada timbal balik
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri () Kos/asrama () Bersama orang lain, yaitu:.....................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada...................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
 2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat seperti
biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada....................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semiflower 300, terpasang balutan di bagian leher,
punggung, tangan kanan dan kaki kanan klien, terpasang infus NS 0,9% 20 tpm
- Kesadaran : Compos Mentis GCS E4,V5,M6
- Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu : 36,7oC
- Nadi : 82x/menit - RR : 20x/menit
- BB : 48 kg, TB : 163 cm, IMT : 18,4

- MAP (Mean Arteri Pressure) : (Sistole + 2.Diastole)

3

= (110+ 2.80) / 3 = 90,66 mmHg (normal)

2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi :
Bentuk kepala bulat, kulit kepala putih, penyebaran rambut rata, rambut, terdapat bekas
luka bakar pada batas antara rambut dengan leher belakang.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

b. Mata:
Inspeksi :
Mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada penurunan
penglihatan, sclera tidak icteric, pupil isokor, pupil reaktif terhadap cahaya. pengelihatan
mata normal dan tidak kabur, dan tidak ada katarak.

+ +
c. Hidung:
Inspeksi :
 Hidung simetris, napas spontan tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epiktasis,
lubang hidung kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada darah keluar dari hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

d. Mulut & tenggorokan:

Inspeksi :
Mukosa bibir terlihat lembab,terdapat bekas luka bakar pada area bibir, tidak ada
perdarahan gusi, lidah tidak tampak kotor, gigi tampak bersih, warna lidah merah dan
terdapat bercak putih ditengah, tidak ada kesulitan menelan

e. Telinga:
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, Tidak ada cairan atau darah keluar dari telinga,
tidak ada penurunan pendengaran, terdapat luka bakar di area gendang telinga
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

f. Leher:
Inspeksi :
Tidak tampak distensi vena jugularis, terdapat luka bakar pada leher bagian belakang.
Palpasi :
Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
teraba denyut nadi carotis, tidak ada kekakuan leher.

3. Thorak & Dada:

- Paru
- Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada, pergerakan dinding
dada kiri dan kanan terlihat simetris
- Palpasi:
Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi:
Terdengar sonor dari pada semua lapang paru
- Auskultasi:
Suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar adanya wheezing pada semua lapang
paru, tidak terdengar adanya ronkhi pada semua lapang paru
- Jantung
 - Inspeksi:
Ictus cordis tidak tampak pada dada sebelah kiri
- Palpasi:
Ictus cordis teraba di ICS V medial line midclavicularis sinistra
- Perkusi:
Terdengar dullness/pekak dari batas, yaitu:
Kanan atas : ICS 2 ± 2 cm linea sternalis dekstra
Kiri atas : ICS 2 ± 2 cm dari linea sternalis sinistra
Kanan bawah : ICS 4 ± 4 cm linea sternalis dekstra
Kiri bawah : ICS 5 ± 7 cm midclavicula dari linea sternalis dekstra
- Auskultasi:
Terdengar bunyi jantung SI dan SII tunggal, tidak terdengar SIII dan SIV, tidak terdengar
murmur dan tidak terdengar gallop

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada pembesaran dan luka di payudara.

5. Punggung & Tulang Belakang

Terdapat luka bakar pada punggung dengan luas luka bakar 18 %

6. Abdomen
- Inspeksi:
Bentuk abdomen terlihat flat
- Palpasi:
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba asites
- Perkusi:
Terdengar suara timpani
- Auskultasi:
Suara bising usus 15 kali per menit

7. Genetalia & Anus

- Inspeksi:
Tidak terpasang kateter

8. Ekstermitas
- Atas :
Kanan
 - Tangan kanan ada luka bakar dengan luas bakar 3%
- Terdapat balutan dari lengan hingga ke jari tangan, tampak bersih, berwarna putih,
tidak ada rembesan, dan tidak berbau
- Kekuatan otot tangan kanan 5/5
- terdapat edema di jari, punggung tangan (non pitting edema < 2 detik)

Kiri
- Tangan kiri tidak ada luka bakar
- Kekuatan otot tangan kiri 5/5,
- Tidak ada deformitas
- Tidak ada nyeri tekan.
- Terpasang infus ditangan kiri

Kekuatan otot
5 5
5 5

- Bawah:
Kekuatan otot kaki kanan 5/5, kekuatan otot kaki kiri 5/5, ada bekas luka bakar pada kaki
kanan luka tampak putih (epitelisasi), ada nyeri tekan, tidak terdapat deformitas.

Rule Of Nine
Luas Luka Bakar :
- Kepala, wajah, leher = 0%
- Punggung = 18%
- Tangan kanan = 3%
- Tangan Kiri = 0%
- Kaki Kanan = 4%
- Kaki Kiri = 0%
Total: 100%
Total Skor : 25% Usia>15 tahun

10. Kulit & Kuku

Kulit & Kuku
- Kulit:
Inspeksi : Warna kulit terlihat coklat, tampak tangan kanan warna lebih gelap(luka bakar)
Palpasi : kulit teraba lembab, akral hangat

- Kuku:
Inspeksi : Kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki)
Palpasi : CRT < 2 detik (kuku jari kaki kanan dan kiri)
 CRT <2 detik (kuku jari tangan kanan dan kiri)

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

NILAI
Tanggal PEMERIKSAAN HASIL interpretasi
NORMAL
27/03/2018 Hb 12,50 g/dl 13,4-17,7 ↓
Eritrosit (RBC) 4,33 106/µL 4,0 - 5,0
Leukosit (WBC) 6,53 103/µL 4,7 - 11,3
Hematokrit 36,20 % 38 – 42 ↓
Trombosit (PLT) 198 103/µL 142 – 424
MCV 83,60 fL 80 – 93
MCH 28,90 pg 27 – 31
MCHC 34,50 g/dL 32 – 36
RDW 13,10 % 11,5 – 14,5
PDW 9,0 fL 9 – 13
MPV 9,0 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 16,9 % 15,0 – 25,0
PCT 0,18 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis :
Eosinofil 0,5 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 74,7 % 51 – 67 ↑
Limfosit 15,9 % 25 – 33 ↓
Monosit 8,7 % 2- 5 ↑
Immature Granulosit (%) 0,90 %
Immature Granulosit 0.06 103/µL
25/03/2018 Faal Hemostasis
PPT
- Pasien 13,30 detik 9,4-11,3 ↑
- Kontrol 10,6 detik
- INR 1,14 <1,5

APTT 33,30 detik 24,6-30,6 ↑

- Pasien 27,1 detik
- Kontrol

27/03/2018 Faal Hati

AST/SGOT 17 g/dL 0-32
ALT/SGPT 12 g/dL 0-33
Albumin 2,10 g/dL 3,5-5,5
25/03/2018 Metabolisme Karbohidrat
GDS 109 mg/dL <200
25/03/2018 Faal Ginjal
- Ureum 20,70 mg/dL 16,6-48,5
- Kreatinin 0,76 mg/dL <1,2

28/03/2018 Faal Hati

Albumin 2,60 g/dL 3,5-5,5
31/03/2018 Hemoglobin 11,70 11,4 - 15,1
Leukosit 13,02 4,7 - 11,3
Hematokrit 34,20 38 - 42
PDW 7,9 11,5 - 14,5
P-LCR 13,3 15,0-25,0
Neutrofil 71,2 51-67
 Limfosit 16,2 25-33
Monosit 10,4 2-5

T. Terapi
Tanggal Jenis obat Dosis Aturan pakai Cara Pemberian
26-28 Maret Injeksi Ketorolac 30 mg 2x1 IV
Injeksi Ranitidin 50 mg 2x1 IV
2018
Injeksi Metronodazole 1 gr 3x1 IV
Rawat luka secara berkala
Resusitasi RL 2500 cc/24 jam
Diet TKTP
Bantu mobilisasi
Monitor tanda-tanda infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan guyur
Mengukur TTV (TD, N, RR, S)

Tanggal Jenis obat Dosis Aturan pakai

31/03/18 Antrain 2x1amp IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Metoclopamide 3x10mg IV
Antasid 3x500mg Oral
Rawat luka secara berkala
Resusitasi NS 0,9% 2500 cc/24 jam
Diet TKTP
Bantu mobilisasi
Monitor tanda-tanda infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan guyur

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menyadari bahwa semua ini sudah takdir dari Allah. Klien mengatakan sudah berhati-
hati dalam berkendara akan tetapi orang lain yang kurang hati-hati yang menjadikan klien
merugi.
V. Kesimpulan
Pada tanggal 25 Maret 2018 klien terdiagnosa Combustio Grade II AB 25%. Pada
pemeriksaan fisik terdapat luka bakar pada area tangan kanan, leher belakang hingga punggung
dan kaki kanan dengan luas luka bakar 25% dengan derajat II sehingga dapat diangkat masalah
keperawatan kerusakan integritas kulit. Pada saat anamnesa klien mengeluh mual muntah sejak
kemarin. Wajah klien tampak grimace dan menahan rasa sakit. Berdasarkan data tersebut dapat
diangkat masalah keperawatan mual (nausea). Pada pola aktivitas didapat pasien membutuhkan
bantuan berpakaian, mandi, dan BAK serta merasa sedikit nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapat
terpasang infus pada tangan kiri, sehingga dapat diangkat masalah keperawatan hambatan
intoleran aktivitas. Dari pemeriksaan fisik didapat luka bakar dan jumlah leukosit tinggi maka
dapat diangkat masalah keperawatan resiko infeksi.
W. Perencanaan Pulang
- Tujuan pulang : Rumah
- Transportasi pulang : Transportasi umum
- Dukungan keluarga : Istri
- Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : klien menggunakan BPJS
- Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : dibantu istri
- Pengobatan : kontrol rutin untuk perawatan luka
- Rawat jalan ke : 1
- Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : perawatan luka bakar, mobilisasi fisik, tanda-tanda
infeksi