FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : Senin, 23 November 2020

A. DATA BIOGRAFI
1. Nama : Ny. M (L/P)
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05 Maret 1935
3. Gol Darah :O
4. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Janda (Mati)
7. TB/BB : 135cm/29Kg, IMT=16 (Kurus)
8. Penampilan : Rapi, Bersih
9. Alamat : Gempol, Pasuruan
10. Orang Dekat yang Dihubungi :Ny. H (Anaknya)
11. Hubungan dengan Lansia :Baik, Ramah mampu menggunakan
pakaian sesuai dengan ketentuan. Memakai kerudung dengan baik,
jalan tegak dan perlahan - lahan.
12. Alamat : Gempol, Pasuruan
Telp. 087567453XXX

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan Anggota Keluarga :
No Nama L/P Hubungan Pendidika Pekerjaan Keterangan
Keluarga n
1 Tn. K P Suami Tidak Tidak Sudah
sekolah bekerja meninggal
2 Ny. M L Istri Tidak Tidak Masih hidup
sekolah bekerja
3 Ny. K P Anak ke-1 SD Menjahit Masih hidup
4 Tn. R L Anak ke-2 SMA Sebagai Masih hidup
satpam
5 Ny. H P Anak ke-3 SD Menjahit Masih hidup
6 Ny. T P Anak ke-4 SD Menjahit Sudah
meninggal

1
2. Genogram :

= Meninggal
= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
= Tinggal serumah

Ket : Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara, beliau

mempunyai anak sebanyak 4, anak yang ke 4 sudah meninggal. Beliau
tinggal dirumah sendirian dikarenakan suaminya sudah meninggal dan
anak-anaknya sudah tinggal dirumahnya sendiri-sendiri.

3. Tipe / Bentuk Keluarga : The Single Adult Family

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan saat ini tidak bekerja
2. Alamat Pekerjaan :-
3. Berapa Jarak dari Rumah : -
4. Alat Transportasi :-
5. Pekerjaan Sebelumnya :Klien mengatakan dulu klien bekerja
sebagai penjual sayur keliling
6. Sumber Pendapatan& Kecukupan Terhadap Kebutuhan
Klien mengatakan biasanya untuk pendapatan sekarang hanya dikasih
dari anaknya saja dan itu cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari

2
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Jumlah Kamar : 3 kamar
2. Jumlah Tongkat di Kamar :0
3. Kondisi Tempat Tinggal : Bersih, nyaman, rapi, ventilasi baik.
4. Jumlah Orang Yang Tinggal : 1 orang
5. Derajat Privasi : Rendah
6. Tetangga Terdekat : Ny. K (Anaknya)
7. Alamat/Telepon : Gempol, Pasuruan 087567453XXX

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobby/Minat
Klien mengatakan senang berlari pagi mengelilingi desa
2. Keanggotaan Organisasi
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi
3. Liburan Perjalanan
Klien mengatakan tidak pernah berlibur

F. SISTEM PENDUKUNG
1. Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi: ……………………………………
2. Jarak dari Rumah : ……………………………………
3. Griya Werdha : ……………………………….(Km)
4. Klinik : ……………………………….(Km)
5. Pelayanan Kesehatan di rumah : ……………………………………
6. Makanan yang Dihantarkan : ……………………………………
7. Perawatan sehari-hari yang dilakukan : ………………………………..
8. Keluarga : ……………………………………
9. Lain-lain : ……………………………………

G. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
1. Kebiasaan Ritual
Klien mengatakan sholat 5 waktu dengan tepat waktu.

3
2. Yang lainnya :-

H. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan terkadang merasa pusing, badannya sering pegal-
pegal, dan tidak bisa BAB dengan lancar harus dibantu dengan obat
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir
Klien mengatakan tidak pernah sakit apapun, tapi pernah mengalami
ambeyen

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh tidak bisa BAB
Provokative / palliative : Klien mengeluh begah jika sudah
waktu makan tetapi belum bisa kentut.
Quality / Quantity :
Region : ……………………………………
Severity Scale : ……………………………………
Timming : ……………………………………

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan:

Klien mengatakan jika tidak bisa BAB harus dibantu dengan obat
microlax.

OBAT-OBATAN
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Amoxicillin 250 mg 3x sehari
2 Super tetra 250 mg 3x sehari
3 Microlax 5 ml Saat tidak bisa
BAB
4 Histigo 6 mg Saat pusing
kambuh

Alergi: (catatan agen dan reaksi spesifik)

1) Obat-obatan

4
 Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan.
2) Makanan
Klien mengatakan tida mempunyai alergi pada makanan
3) Faktor Lingkungan
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap lingkungan

Penyakit yang Diderita

Klien mengatakan tidak bisa BAB dengan lancar (konstipasi).

Penyakit lain
Klien mengatakan belum tahu.

I. AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

1. Indeks Katz
Klien mempunyai indeks kemandirian pada aktivitas sehari-hari
dengan skore A yaitu mampu dan mandiri dalam melakukan makan,
BAB dan BAK, mandi, berpakaian mencuci pakaian dan pindah dari
satu tempat ke tempat lain.
2. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak ada sesak napas.
3. Cairan & Elektrolit
Klien mengatakan mengonsumsi 2 gelas (500ml) air putih dan 1 gelas
mengonsumsi kopi hitam atau teh hangat
4. Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan sayur dan nasi.
Terkadang juga makan roti
5. Eliminasi
Klien mengatakan sering BAK apalagi jika cuaca dingin, sehari bisa
BAK lebih dari 5 kali. Untuk BAB 4 hari terakhir klien mengeluh
tidak bisa BAB dengan lancar.
6. Aktifitas

5
 Klien mengatakan masih melakukan aktivitas seperti biasa yaitu
bersih-bersih rumah (menyapu, mengepel dan mencuci), setiap pagi
hari jalan-jalan mengelilingi desa
7. Istirahat & Tidur
Klien mengatakan klien istirahat dengan cukup dan tidur dengan
cukup. Klien tidur siang jam 13.00 – 15.00 WIB dan tidur malam jam
22.00 – 04.30 WIB, tetapi jika tidur malam sering terbangun karena
cuaca dingin.
8. Personal Hygiene
Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore
9. Seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah seksual.
10. Rekreasi
Klien mengatakan sudah jarang pergi rekreasi karena kondisi klien
yang sudah tidak kuat jika perjalanan jauh. Klien mengatakan jika
perjalanan jauh klien cepat merasa lelah karena sudah tua.
11. Psikologis
a) Persepsi Klien
Klien mengatakan penyakitnya adalah penyakit biasa yang diderita
oleh orang tua.
b) Konsep Diri
 Gambaran Diri
Klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau
menerima kehadiran orang lain.
 Ideal Diri
Klien mengatakan menjadi nenek yang baik bagi cucu-
cucunya.
 Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu menderita penyakitnya
karena sudah tua dan sudah faktor usia
 Peran
Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga

6
  Identitas
Klien mengatakan sebagai istri dan sebagai ibu rumah
tangga
c) Emosi
Emosi klien stabil.
d) Adaptasi
Kemampuan adaptasi klien baik
12. Keadaan Umum :Klien tampak bersih
13. Tingkat Kesadaran : Composmentis
14. Skala Koma Glasgow : Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 6
Tanda-tanda Vital :TD= 140/80 mmHg ;Temp= 35,2;
RR= 20 x/ menit ;Nadi= 90 x/menit
 Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : pergerakan dada simetris.
Perkusi : terdapat suara pekak.
Auskultasi : Irama jantung teratur, suara S1S2 tunggal.
 Sistem Pernafasan :
Inspeksi : dada kanan kiri terlihat simetris, tidak ada retraksi
otot bantu pernafasan.
Perkusi : Suara paru kanan kiri sama sonor.
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-).
 Sistem Integumen
Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput(+), peningkatan
pigmen (-), dekubitus (-), bekas luka (-).
Palpasi: turgor kulit normal.
 Sistem Perkemihan
Klien mengatakan sering BAK apalagi jika cuaca dingin.
 Sistem Muskulo Skeletal
ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan,
kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas atas dan
bawah kanan kiri sama kuat, tidak ada kelainan tulang, klien
pegal-pegal

7
 Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
 Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi makanan yang
dimasak oleh dirinya sendiri dengan frekuensi 3 kali sehari.
Kebiasaan minum kopi (+), susu (-). Klien mengatakan 4 hari
terakhir tidak bisa BAB.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi : Tidak ada odema
Auskultasi : Bising usus normal (20x/menit)
 Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada organ reproduksi
 Sistem Persarafan
Keadaan status mental klien baik dengan emosi stabil. Respon
klien terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan
jelas, suara pelo (-). Interpretasi klien terhadap lawan bicara
cukup baik.
 Sistem Penglihatan
Klien masih tidak dapat melihat benda dari jarak jauh dengan
jelas.
Mata : Sklera (tidak ikterik), konjungtiva (anemis), kelopak
mata normal, penglihatan sedikit menurun, tidak terdapat
peradangan.
 Sistem Pendengaran
Pendengaran klien agak terganggu jika bertanya harus dengan
nada yang agak keras.
Telinga : tidak terdapat sekret, pendengaran sedikit terganggu.
 Sistem Pengecapan
Sistem perasa klien masih bagus, klien bisa merasakan rasa
manis saat minum teh manis, merasakan asin saat makan soto.

8
 Mulut, gigi, dan bibir : mukosa bibir lembab, tidak
menggunakan gigi palsu, tidak terdapat radang gusi, tidak
terdapat kesulitan mengunyah.
 Sistem Penciuman
Penciuman klien masih bagus, klien dapat mencium bau-bau
yang diberikan oleh pengkaji.
Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat peradangan,
penciuman tidak terganggu.
 Tactil Respon
Saat klien dicubit dapat menoleh dengan cepat.

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Portable Mental Status Questionnare (SPMSQ)
Short potable mental status questionaire (SPMSQ) dengan kesalahan 0,
fungsi intelektual klien masih utuh.
2. Mini Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck dengan skor 3, depresi tidak ada/ minimal.
4. APGAR Keluarga
Nilai APGAR Tn. S adalah 6, disfungsi keluarga sedang.

K. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Klien mengatakan tidak mempunyai data laboratorium.
2. Radiologi
Klien mengatakan tidak mempunyai hasil radiologi.

9
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian pada Aktifitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 23 Nov. 20

Jenis Kelamin : P Umur : 85 tahun
TB/BB : 135cm/ 29kg Agama : Islam
Gol Darah :O Pendidikan : tidak sekolah
Alamat :Gempol, Pasuruan
Nama Pewawancara : Findy Ella Verania

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kemar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

10
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 23 Nov. 20

Jenis Kelamin : P Umur : 85 tahun
TB/BB : 135cm/ 29kg Agama : Islam
Gol Darah :O Pendidikan : tidak sekolah
Alamat :Gempol, Pasuruan
Nama Pewawancara : Findy Ella Verania

SKORE NO. PERTANYAAN JAWABAN

+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini? Hari Senin Tgl 23
November Thn
2020
+ 2 Hari apa sekarang ini? Rabu
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah
+ 4 Berapa nomor telepon Anda? 081234XXXXXX
4.a. Dimana alamat Anda? Bratang,
(tanyakan bila tidak memiliki Surabaya
telepon)
+ 5 Berapa umur Anda? 85 Tahun
+ 6 Kapan Anda lahir? 1935
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Susilo Bambang
Yudoyono
+ 9 Siapa nama kecil ibu Anda? X
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20-3 = 17
pengurangan 3 dari setiap angka 17-3 = 14
baru, semua secara menurun! 14-3 = 11
Jumlah Kesalahan Total 0

Keterangan:
1. Kesalahan 0 - 2 Fungsi intelektual Utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan

11
 3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

Catatan:
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
mempunyai pendidikan lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit
hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama

12
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Menguji Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

ORIENTASI
5 a. (tahun, musim, tgl, hari, bulan)
apa sekarang?
b. Dimana kita? (negara bagian,
5 wilayah, kota)
c. Bila di RS (lantai berapa?)
REGISTRASI
3  Nama 3 obyek (1 detik untuk
mengatakan masing-masing)
 Tanyakan klien ke 3 obyek
setelah anda telah mengatakan
 Beri 1 point untuk tiap jawaban
yang benar, kemudian ualangi
sampai ia mempelajarike 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat
Percobaan:………
PERHATIAN & KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti
setelah 5 jawaban, berganti eja kata
ke belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek
diatas, beri 1 point untuk tiap
kebenaran
BAHASA
9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika
(dan atau tetapi)
1 point
30 Nilai Total

Keterangan:
Mengkaji tingkat kesadaran Klien sepanjang Kontinum: Composmentis, Apatis,
Somnolens, Suporus, Coma

Nilai maksimum 30 (nilail 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu
penyelidikan lanjut)

13
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Penilaian Tingkat Depresi Lansiadari Beck & Decle, 1972

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 23 Nov. 20

Jenis Kelamin : P Umur : 85 tahun
TB/BB : 135cm/ 29kg Agama : Islam
Gol Darah :O Pendidikan : tidak sekolah
Alamat :Gempol, Pasuruan
Nama Pewawancara : Findy Ella Verania

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/ sedih sepawnjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya tidak merasa sedih
1

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang
0

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
0

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
0

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah

14
1 Merasa buruk / tidak berharga sebagai nagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
0

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Sya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
0

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
0

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak peduli
pada mereka semua semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya membuat keputusan yang baik
0

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
0

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikkan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/ tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
00 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
3

2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

sesuatu

15
 1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sanagt lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
0

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekali
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0

Keterangan:
Skor Penilaian
0–4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5–7 Depresi Ringan
8 – 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

16
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrinning singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial
Lansia

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 23 Nov. 20

Jenis Kelamin : P Umur : 85 tahun
TB/BB : 135cm/ 29kg Agama : Islam
Gol Darah :O Pendidikan : tidak sekolah
Alamat :Gempol, Pasuruan
Nama Pewawancara : Findy Ella Verania

No. URAIAN FUNGSI SKOR

1 Saya puas bahwa saya dapat Adaptation 2
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu saya
sewaktu saya kesusahan
2 Saya puas dengan cara keluarga Partnership 2
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya &
mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Saya puas dengan cara keluarga Growth 1
(teman-teman) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas / arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga Affection 1
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek & berespons
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih / mencintai
5 Saya puas dengan cara teman- Resolve 1
teman saya & saya menyediakan
waktu bersama-sama
Penilaian: TOTAL 6
Pertanyaaan-perrtanyaan yang dijawab:
 Selalu : Skor 2
 Kadang-kadang : Skor 1
 Hampir tidak pernah : Skor 0

Keterangan :
Nilai < 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

17
Nilai 7-10: tidak ada disfungsi

18