4-Instrumen Akreditasi Puskesmas
4-Instrumen Akreditasi Puskesmas
Puskesmas
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengiden fikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh
karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait,
dan kegiatan survei mawas diri, serta memperha kan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysi) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan
untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promo f, preven f, kura f dan rehabilita f.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperha kan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperha kan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- SK Ka Puskesmas tentang 0
jenis pelayanan yang jenis pelayanan yang 5
disediakan berdasarkan disediakan. Brosur, flyer, 10
prioritas. papan pemberitahuan,
poster.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik 0
diikutsertakan secara sasaran program, pelayanan. 5
ak f untuk memberikan pasien/keluarga 10
umpan balik tentang pasien.
mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas.
2. Ada proses iden fikasi Kepala Puskesmas, Proses iden fikasi SOP/SPO iden fikasi 0
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan kebutuhan masyarakat 5
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat. dan tanggap masyarakat 10
pelayanan. kegiatan. terhadap mutu
pelayanan. Hasil
iden fikasi dan analisis
umpan balik masyarakat.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen buk respons 0
harapan masyarakat Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik 5
terhadap mutu Program Puskesmas, untuk menanggapi masyarakat. 10
pelayanan dalam rangka pelaksana kegiatan, umpan balik.
memberikan kepuasan tokoh masyarakat,
bagi pengguna pelayanan. pasien.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan dak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diiden fikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan
Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Iden fikasi dan Hasil iden fikasi peluang 0
dalam penyelenggaraan Penanggung respons peluang perbaikan dan ndak 5
upaya Puskesmas dan jawab Program/ pengembangan lanjutnya. 10
pelayanan diiden fikasi Upaya Puskesmas, pelayanan.
dan ditanggapi untuk pelaksana kegiatan.
perbaikan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung Mo vasi dari Buk -buk inovasi dalam 0
dalam pengembangan jawab Program/ Kepala Puskesmas perbaikan program 5
pelayanan, dan Upaya Puskesmas, untuk melakukan maupun pelayanan di 10
diupayakan pemenuhan pelaksana kegiatan. inovasi. Puskesmas.
kebutuhan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait
dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas
menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang
akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan m Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim
PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan
Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan
dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang op mal dari kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program,
dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan
upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi Rekam buk pemberian 0
terkait baik lintas program masyarakat, pasien, tentang tujuan, informasi lintas program 5
maupun lintas sektoral keluarga pasien, sasaran, tupoksi, dan lintas sektor tentang 10
mendapat informasi lintas program, dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas
yang memadai tentang lintas sektor. Puskesmas. pokok, fungsi, dan
tujuan, sasaran, tugas kegiatan Puskesmas.
pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas.
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan 0
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan ndak lanjut terhadap 5
yang jelas dan tepat keluarga pasien, pemberian penyampain informasi 10
berkaitan dengan lintas program, informasi. kepada masyarakat,
program kesehatan lintas sektor. sasaran program, lintas
dan pelayanan yang program, lintas sektor.
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah
diakses oleh masyarakat ke ka masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preven f, promo f, kura f maupun rehabilita f
sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 5
pelayanan. pasien. Puskesmas. yang melayani program, 10
dan akses terhadap
Puskesmas.
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 5
kemudahan bagi pasien. pelayanan memperoleh pelayanan 10
pelanggan untuk Puskesmas. yang dibutuhkan.
memperoleh pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efek vitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses penyusunan 0
kegiatan disepaka jawab Program/ jadwal. 5
bersama. Upaya Puskesmas, 10
pelaksana kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 5
rencana yang disusun. Puskesmas. dengan jadwal. apakah sesuai dengan 10
jadwal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP/SPO koordinasi Pedoman Mini 0
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam dan integrasi lokakarya Puskesmas 5
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan (Kementerian 10
pelayanan dan Upaya program dan program dan Kesehatan Republik
Puskesmas dengan pihak pelayanan di penyelenggaraan Indonesia).
terkait, sehingga terjadi Puskesmas. pelayanan.
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Buk pendokumentasian 0
prosedur dan dan pelayanan di pendokumentasian prosedur dan pencatatan 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. prosedur dan kegiatan. 10
didokumentasikan. pencatatan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP/SPO keluhan 0
jelas untuk menerima dan umpan balik dari 5
keluhan dan umpan masyarakat, pengguna 10
balik dari pengguna pelayanan, media
pelayanan, maupun komunikasi yang
pihak terkait tentang disediakan untuk
pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik.
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di ndak lanjut keluhan dan 5
diiden fikasi, dianalisa, Puskesmas. umpan balik. 10
dan di ndaklanju .
3. Ada ndak lanjut Pelaksana program Tindak lanjut Buk ndak lanjut 0
sebagai tanggapan dan pelayanan di keluhan. terhadap keluhan dan 5
terhadap keluhan dan Puskesmas. umpan balik. 10
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Buk evaluasi terhadap 0
ndak lanjut keluhan/ ndak lanjut keluhan/ 5
umpan balik. umpan balik. 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP/SPO penilaian 0
untuk melakukan kinerja oleh Pimpinan 5
penilaian kinerja dan Penanggung jawab. 10
yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian 0
difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam 5
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya peningkatan 10
pelaksanaan Upaya dan pelayanan. kinerja.
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
3. Ada indikator yang Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator 0
jelas untuk melakukan Penanggung jawab yang digunakan yang ditetapkan untuk 5
penilaian kinerja. Upaya Puskesmas untuk penilaian penilaian kinerja. 10
dan pelaksana. kinerja.
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan 0
menetapkan tahapan Penanggung jawab untuk mencapai 5
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas. target yang 10
untuk mencapai indikator ditetapkan.
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan 0
Kinerja dilakukan Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil 5
secara periodik untuk Program/Upaya penilaian kinerja. dan ndak lanjutnya. 10
mengetahui kemajuan Puskesmas dan
dan hasil pelaksanaan pelayanan.
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan
metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualita f maupun kuan ta f.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja 0
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja. dan distribusi hasil 5
diumpanbalikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada 10
pihak terkait. dan pelaksana. pihak-pihak terkait.
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Perbandingan data Hasil perbandingkan data 0
dibandingkan dengan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar 5
acuan standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan dan kajibanding dengan 10
dimungkinkan dilakukan dan pelaksana. kajibanding dengan Puskesmas lain, serta
juga kajibanding Puskesmas lain. ndak lanjutnya.
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain.
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam ndak lanjut 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam 5
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian 10
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana. kinerja. kinerja.
Puskesmas.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian 5
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk perencanaan kinerja. 10
berikutnya. dan pelaksana. Puskesmas.
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian 0
dan ndak lanjutnya kinerja dan ndak lanjut 5
dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan 10
Kesehatan Kabupaten/ Kabupaten/Kota.
Kota.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Buk analisis kebutuhan 0
terhadap pendirian pendirian Puskesmas. 5
Puskesmas yang 10
memper mbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Buk per mbangan tata 0
memper mbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah. pendirian Puskesmas. 10
3. Pendirian Puskesmas Buk per mbangan rasio 0
memper mbangkan rasio jumlah penduduk dan 5
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
4. Puskesmas memiliki Buk izin operasional 0
perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang penda aran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan,
ruang konsultasi doker, ruang ndakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan
pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperha kan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperha kan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 10
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut melipu : sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga
kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan 0
Puskesmas sesuai Puskesmas. kebutuhan sesuai 5
kebutuhan. pada Pokok Pikiran. 10
5. Dilakukan ndak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Pelaksana monitoring. monitoring. 5
monitoring. pemeliharaan. 10
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efek f dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk
mengelola fasilitas tersebut.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang op mal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi
persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Prak k (SIP)
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Buk analisis kebutuhan 0
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. tenaga. 5
dengan kebutuhan 10
dan pelayanan yang
disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi 0
kompetensi untuk ap- untuk ap jenis tenaga 5
ap jenis tenaga yang yang ada. 10
dibutuhkan.
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi 0
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. pemenuhan kebutuhan 5
tenaga sesuai dengan tenaga terhadap 10
yang dipersyaratkan. persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan ndak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk ap 0
tugas untuk se ap tenaga yang ada. 5
tenaga yang bekerja di 10
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi 0
Puskesmas yang Puskesmas yang 5
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Kepala 10
Kesehatan Kabupaten/ Dinas Kesehatan
Kota. Kabupaten/Kota.
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP/SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan Penanggung jawab koordinasi. koordinasi. 5
koordinasi pada posisi- Program/Upaya 10
posisi yang ada pada Puskesmas.
struktur.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala 0
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 5
kewenangan yang jawab program dan 10
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan.
organisasi Puskesmas.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala 0
Penanggung jawab Penanggung jawab terhadap uraian Puskesmas, Penanggung 5
Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan 10
karyawan memahami Puskesmas. masing. pelaksana kegiatan.
tugas, tanggung jawab
dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Buk evaluasi 0
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
uraian tugas. Program/Upaya tugas. tugas. 10
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Buk evaluasi terhadap 0
struktur organisasi Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi 5
Puskesmas secara Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas. 10
periodik. Puskesmas.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut kajian 0
di ndaklanju Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi. 5
dengan perubahan/ Program/Upaya organisasi. 10
penyempurnaan struktur. Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara op mal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung
jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang 0
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan 5
kompetensi sebagai Penanggung jawab kompetensi tenaga 10
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kesehatan.
Penanggung jawab kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, 0
pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana pemetaan kompetensi, 5
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan rencana pengembangan 10
sesuai dengan standar Puskesmas. kompetensi. kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan
pelaksana kegiatan.
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk evaluasi dan ndak 0
hasil pela han terhadap Penanggung evaluasi penerapan lanjut penerapan hasil 5
pengelola dan pelaksana jawab Program/ hasil pela han. pela han. 10
pelayanan. Upaya Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengiku orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengiku kegiatan pendidikan dan pela han yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengiku orientasi dan pela han yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas 0
persyaratan bagi tentang kewajiban 5
Pimpinan Puskesmas, mengiku program 10
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung
kegiatan yang baru untuk jawab program dan
mengiku orientasi dan pelaksana kegiatan yang
pela han. baru.
2. Ada kegiatan pela han Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan 0
orientasi bagi karyawan Penanggung kegiatan orientasi. program orientasi, buk 5
baru baik Pimpinan jawab Program/ pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas, orientasi.
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana.
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pela han
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengiku SOP/SPO untuk 0
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kegiatan seminar. mengiku seminar, 5
Penanggung jawab Upaya jawab Program/ pendidikan dan 10
Puskesmas, maupun Upaya Puskesmas, pela han.
Pelaksana kegiatan pelaksana.
untuk mengiku seminar
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Se ap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP/SPO pengarahan 0
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas 5
Puskesmas mengarahkan dan dukungan maupun oleh 10
dan mendukung pimpinan. Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya program dalam
Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab.
dan tanggung jawab Buk -buk pelaksanaan
mereka. pengarahan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP/ 0
secara periodik Penanggung penilaian SPO, instrumen tentang 5
terhadap akuntabilitas jawab Program/ akuntabilitas penilaian akuntabilitas 10
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab. Penanggung jawab
Upaya Puskesmas oleh pelayanan. program dan Penanggung
Pimpinan Puskesmas jawab pelayanan.
untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai
dan dak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan 0
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang. SOP/SPO pendelegasian 5
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang. 10
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana program.
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP/SPO umpan 0
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan balik (pelaporan) dari 5
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada pelaksana kepada 10
kepada Penanggung Puskesmas dan pimpinan. Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab program dan pimpinan
dan Pimpinan Puskesmas pelayanan. Puskesmas untuk
untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja.
dan ndak lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas 0
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor 5
Upaya Puskesmas dan tentang iden fikasi 10
kegiatan pelayanan pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diiden fikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memas kan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun dak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga
pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai buk pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 5
internal di semua ngkat internal. 10
manajemen.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP/SPO tentang kajian 0
kegiatan Puskesmas dampak nega f kegiatan 5
terhadap gangguan/ Puskesmas terhadap 10
dampak nega f terhadap lingkungan.
lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan melipu antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bidan di
desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
• Program pembinaan melipu aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan iden fikasi Iden fikasi jaringan 0
jaringan dan jejaring dan jejaring fasilitas 5
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan 10
kesehatan yang ada di yang ada di wilayah kerja.
wilayah kerja Puskesmas.
4. Dilakukan ndak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam ndak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Penanggung Upaya pembinaan jejaring. kegiatan pembinaan. 5
pembinaan. Puskesmas dan 10
Penanggung jawab
pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam 0
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan, 5
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan, 10
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan Penanggung jawab penggunaan
anggaran Puskesmas pelayanan, dan anggaran.
mulai dari perencanaan pelaksana.
anggaran, penggunaan
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengiku peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas 0
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab 5
pengelola keuangan. 10
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperha kan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas 0
yang disepaka Penanggung main. dan kesepakatan tentang 5
bersama oleh pimpinan jawab Program/ peraturan internal 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas yang berisi peraturan
jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung bagi karyawan dalam
dan Pelaksana dalam jawab pelayanan, pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal 0
tersebut sesuai dengan karyawan sesuai dengan 5
visi, misi, tata nilai, dan visi, misi, tata nilai dan 10
tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas.
Standar:
2.5. Kontrak Pihak KeƟga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ke ga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ke ga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ke ga yang ditandatangani oleh pihak ke ga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ke ga, maka proses
kontrak harus mengiku peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
ke ga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaa peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas 0
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 5
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 10
Sama. sama dengan pihak
ke ga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/ Peraturan Presiden 0
Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja sama No 70/2012 5
yang jelas dan sesuai dengan pihak ke ga. 10
dengan peraturan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja standar kinerja pada 5
pada pihak ke ga dalam dokumen kontrak. 10
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP/SPO monitoring 0
evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak ke ga. kinerja pihak ke ga. 5
pelayanan terhadap Program/Upaya Instrumen monitoring 10
pihak ke ga berdasarkan Puskesmas dan dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar Penanggung jawab monitoring kinerja pihak
kinerja. pelayanan. ke ga.
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistema s.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu 5
jawab manajemen mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian 0
wewenang dan tanggung tugas,wewenang 5
jawab Penanggung jawab dan tanggung jawab 10
manajemen mutu. penanggung jawab
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan 0
Mutu dan Kinerja disusun Penanggung jawab pedoman. mutu dan kinerja 5
bersama oleh Penanggung Manajemen Mutu. puskesmas. 10
jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas 0
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. tentang Kebijakan 5
dituangkan dalam pedoman Manajemen Mutu. mutu. 10
(manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan 5
Puskesmas. kinerja Puskesmas. 10
2. Kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk -buk 0
mutu dan kinerja Penanggung jawab kegiatan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu. mutu dan kinerja. mutu dan kinerja, 10
sesuai dengan rencana notulen njauan
kegiatan yang tersusun manajemen.
dan dilakukan pertemuan
njauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan njauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO pertemuan 0
manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan njauan njauan manajemen. 5
umpan balik pelanggan, Manajemen Mutu. manajemen. Hasil-hasil pertemuan 10
keluhan pelanggan, hasil dan rekomendasi.
audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan njauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta ak f baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran 0
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, masing-masing 5
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam peningkatan 10
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ mutu.
dan kewajiban mereka Upaya Puskesmas,
untuk meningkatkan mutu pelaksana.
dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan pihak Iden fikasi pihak-pihak 0
dan berperan ak f dalam Puskesmas, terkait dalam terkait dan peran 5
peningkatan mutu dan Penanggung peningkatan masing-masing. 10
kinerja Puskesmas. jawab Program/ mutu dan kinerja
Upaya Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat 0
oleh pihak-pihak terkait Puskesmas, peningkatan mutu. atau catatan yang 5
untuk meningkatkan mutu penanggung menunjukkan adanya 10
dan kinerja Puskesmas jawab Program/ penjaringan aspirasi
di ndaklanju . Upaya Puskesmas, atau inovasi dari
pelaksana, pihak terkait. Rencana
penanggung jawab program perbaikan
mutu. mutu, dan buk
pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi dak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk di ndaklanju .
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, 0
dianalisis dan digunakan Analisis data kinerja. 5
untuk meningkatkan kinerja 10
Puskesmas.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat dak
hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang
lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan
advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO untuk 0
mendapatkan asupan dari mendapatkan asupan 5
pengguna tentang kinerja pengguna tentang 10
Puskesmas. kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 0
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kesehatan 5
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/Kota 10
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data tentang indikator
peningkatan kinerja hasil pengumpulan mutu dan kinerja
pelayanan. indikator mutu puskesmas, SK
dan kinerja yang Kepala Dinas
dikumpulkan secara Kesehatan
periodik. Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan 5
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja. 10
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana.
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur ndakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO ndakan 0
korek f. Penanggung jawab mutu/hasil yang korek f. 5
Manajemen Mutu, dak sesuai dan 10
pelaksana. ndak korek f.
4. Ada prosedur ndakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO ndakan 0
preven f. Penanggung jawab mutu/hasil yang preven f. 5
Manajemen Mutu, dak sesuai dan 10
pelaksana. ndak preven f.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Puskesmas,
atau dapat dilakukan atas insia f beberapa Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk
membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best prac ces).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding 0
dengan Penanggungjawab Penanggung jawab kaji banding. (kerangka acuan kaji 5
Upaya Puskesmas menyusun Program/ Upaya banding). 10
rencana kaji banding. Puskesmas.
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengiden fikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam se ap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dak
hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperha kan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diiden fikasi melalui survei, kotak saran,
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan iden fikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO iden fikasi 0
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab iden fikasi kebutuhan dan harapan 5
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan masyarakat/ sasaran 10
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ terhadap kegiatan UKM.
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran.
kegiatan.
2. Iden fikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, 0
dan harapan masyarakat, UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen 5
kelompok masyarakat, dan metode, instrumen analisis kebutuhan 10
individu yang merupakan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil iden fikasi Catatan hasil analisis 0
dicatat dan dianalisis dan iden fikasi 5
sebagai masukan untuk kebutuhan kegiatan 10
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana
kegiatan UKM.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsulta f dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat
atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil
kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan untuk memperoleh 5
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. agar dapat umpan balik (asupan) 10
kerangka acuan untuk memperoleh pelaksanaan program
memperoleh umpan umpan balik kegiatan UKM.
balik dari masyarakat dan (asupan)
sasaran program tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan
Puskesmas. UKM.
4. Hasil iden fikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan Buk perbaikan rencana 0
untuk perbaikan rencana UKM Puskesmas. hasil pembahasan pelaksanaan program 5
dan/atau pelaksanaan umpan balik kegiatan UKM. 10
kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/
atau pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan ndak lanjut Buk ndak lanjut 0
dan evaluasi terhadap dan evaluasi terhadap 5
perbaikan rencana maupun perbaikan yang 10
pelaksanaan kegiatan. dilakukan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengiden fikasi dan menanggapi peluang inova f perbaikan penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat
dilakukan upaya-upaya inova f untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inova f untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Iden fikasi Hasil iden fikasi Regulasi yang 0
Penanggung jawab Penanggung jawab permasalahan masalah, perubahan terkait dengan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, dalam regulasi, dsb. program, pedoman 10
Pelaksana mengiden fikasi pelaksana. pelaksanaan, penyelenggaraan
permasalahan dalam perubahan program dari
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb. Kemenkes.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperha kan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat,
maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memas kan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten
untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi tentang Buk penyampaian 0
disampaikan kepada kelompok kegiatan UKM informasi kepada 5
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Puskesmas. masyarakat, kelompok 10
masyarakat, individu yang kegiatan UKM. masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang Buk penyampaian 0
disampaikan kepada lintas terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 5
program terkait. UKM . program terkait 10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang Buk penyamppaian 0
disampiakan kepada lintas kegiatan UKM informasi kepada lintas 5
sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Buk evaluasi tentang 0
terhadap kejelasan lintas program, lintas kejelasan pemberian informasi 5
informasi yang sektor terkait. informasi. kepada sasaran, lintas 10
disampaikan kepada program, dan lintas
sasaran, lintas program, sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan ndak lanjut Rencana ndak lanjut, 0
terhadap evaluasi dan Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi. 10
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran ak f masyarakat, kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran
untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan ak f dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memas kan Jadwal pelaksanaan 0
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu kegiatan UKM 5
Puskesmas memas kan pelaksana UKM dan pelaksanaan Puskesmas. 10
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan program. kemudahan akses
yang mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan 0
dilakukan dengan metode sasaran program. teknologi dalam program, hasil evaluasi 5
dan teknologi yang dikenal pelaksanaan tentang metode 10
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dan teknologi dalam
sasaran. untuk mengetahui pelaksanaan program,
bahwa metode dan ndak lanjutnya.
dan teknologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, da ar 0
dikomunikasikan dengan UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam 5
jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 10
kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap 0
terhadap akses masyarakat UKM, masyarakat. akses. akses. 5
dan/atau sasaran 10
terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan ndak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Buk ndak lanjut. 0
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil 5
masyarakat dan/atau kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses. 10
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP/SPO pengaturan 0
dan tempat pelaksanaan UKM, sasaran terjadi perubahan jika terjadi perubahan 5
kegiatan UKM termasuk kegiatan UKM, tokoh waktu dan tempat waktu dan tempat 10
jika terjadi perubahan masyarakat. pelaksanaan pelaksanaan kegiatan,
diberikan dengan jelas kegiatan. dokumen buk
dan mudah diakses oleh perubahan jadwal
masyarakat dan sasaran (jika memang terjadi
kegiatan UKM. perubahan jadwal).
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepaka bersama dengan memperha kan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepaka bersama oleh Penanggung
jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat
waktu, dan dak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SOP/SPO tentang 0
menetapkan cara untuk kelompok cara dan waktu penyusunan 5
menyepaka waktu dan masyarakat, sasaran pelaksanaan jadwal dan tempat 10
tempat pelaksanaan kegiatan UKM. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan yang mencerminkan
masyarakat dan/atau kesepakatan bersama
sasaran. dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Buk ndak lanjut hasil 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi. 5
menindaklanju hasil UKM Puskesmas, evaluasi akses. 10
evaluasi. pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ke daktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun dak tercapainya target kinerja
yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya ndak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil iden fikasi 0
Penanggung jawab Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 10
pelaksana mengiden fikasi pelaksana. kegiatan UKM. UKM.
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana ndak lanjut. 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil 5
merencanakan ndak pelaksana. analisis masalah 10
lanjut untuk mengatasi dan hambatan.
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap ndak 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan 5
mengevaluasi keberhasilan pelaksana. mengatasi masalah hambatan. 10
ndak lanjut yang dan hambatan.
dilakukan.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ke dakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara ak f dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk
menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi
dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0
menetapkan media UKM Puskesmas dan untuk menangkap media komunikasi 5
komunikasi untuk pelaksana. keluhan. yang digunakan untuk 10
menangkap keluhan menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta di ndaklanju sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/
Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi di ndaklanju dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi melipu pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan 0
menetapkan indikator Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target dari 5
dan target pencapaian UKM Puskesmas. target pencapaian target pencapaian Dinas Kesehatan 10
berdasarkan pedoman/ kinerja UKM. kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
acuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratan Pedoman 0
menetapkan persyaratan UKM Puskesmas Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan 5
kompetensi Penanggung jawab dan pelaksana. UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
UKM Puskesmas sesuai dengan UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan 0
menetapkan Penanggung Penanggung jawab 5
jawab UKM Puskesmas UKM. 10
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis 0
analisis kompetensi terhadap kompetensi. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan 0
menindaklanju hasil analisis kompetensi. 5
kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengiku kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang
menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka
Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepaka bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana, dengan memperha kan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar
mereka dapat op mal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan
dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata 0
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 5
ap- ap UKM Puskesmas yang dituangkan 10
yang ditetapkan oleh Kepala dalam kerangka
Puskesmas. acuan program
kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung jawab Sosialisasi tentang Buk pelaksanaan 0
tersebut dikomunikasikan UKM Puskesmas tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan, 5
kepada pelaksana, sasaran, dan pelaksana, nilai. sasaran dan tata nilai 10
lintas program dan lintas sasaran kegiatan kepada pelaksana,
sektor terkait. UKM, lintas sasaran, lintas
program, lintas program, dan lintas
sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efek f.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diiden fikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi
risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seper kebisingan, suhu, kelembaban,
pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Iden fikasi risiko. Hasil iden fikasi 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. risiko terhadap 5
iden fikasi kemungkinan lingkungan dan 10
terjadinya risiko terhadap masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan. UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko. 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas 5
melakukan analisis risiko. dan pelaksana. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas rencana dan minimalisasi 5
merencanakan upaya dan pelaksana. pencegahan risiko. risiko. 10
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upaya 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi pencegahan risiko 5
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana. risiko. dan minimalisasis 10
dan minimalisasi risiko. risiko dengan buk
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas terhadap upaya terhadap upaya 5
terhadap upaya pencegahan dan pelaksana. pencegahan dan pencegahan dan 10
dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab Kejadian dak Buk pelaporan dan 0
dak diharapkan akibat risiko UKM Puskesmas diharapkan akibat ndak lanjut. 5
dalam pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana. risiko. 10
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan
berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban 5
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab 10
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas
Puskesmas untuk memfasilitasi dan pelaksana untuk
peran serta masyarakat memfasilitasi peran
dan sasaran dalam survei serta masyarakat.
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi
dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperha kan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas 0
mendatang terintegrasi dalam dengan kejelasan 5
RUK Puskesmas. kegiatan ap UKM. 10
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, 0
terintegrasi dalam RPK dengan kejelasan 5
Puskesmas. kegiatan ap UKM. 10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 0
pembiayaan baik pada RUK 5
maupun RPK yang bersumber 10
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan ap UKM Kerangka acuan 0
Puskesmas disusun oleh kegiatan ap UKM. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan ap 0
Penanggung jawab UKM UKM. 5
Puskesmas dan Pelaksana. 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian 0
(community health analysis) Penanggung jawab kajian kebutuhan kebutuhan 5
dilakukan. UKM Puskesmas, masyarakat. masyarakat. 10
pelaksana.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab
wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah ndak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperha kan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang op mal dari kinerja.
Telusur Dokumen
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas melipu tugas paling dak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok
dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan
mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring 0
melakukan monitoring Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
terhadap Penanggung UKM Puskesmas. tugas. tugas. 10
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian 5
tugas oleh Penanggung tugas. 10
jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
ndak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. monitoring uraian 5
uraian tugas oleh pelaksana, tugas. 10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
ndak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi,
uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang 0
perlu dilakukan perubahan Penanggung jawab Pelaksanaan revisi direvisi. 5
terhadap uraian tugas, maka UKM Puskesmas, uraian tugas. 10
dilakukan revisi terhadap dan pelaksana.
uraian tugas.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami
oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini
bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efek vitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus
jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan,
kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen melipu : penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan op mal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan pengelolaan dan tentang monitoring 5
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan 10
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas sesuai pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap kerangka acuan, UKM Puskesmas.
peraturan, pedoman, kerangka rencana dan Hasil monitoring
acuan, rencana kegiatan, prosedur. pengelolaan dan
dan prosedur pelaksanaan pelaksanaan UKM
kegiatan. Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja 0
menetapkan kebijakan evaluasi UKM. 5
kinerja ap UKM Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO evaluasi 0
menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 5
kinerja. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman 0
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 5
kebijakan dan prosedur dan prosedur 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi 0
Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas. evaluasi kinerja. kinerja, hasil evaluasi. 5
evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi 0
evaluasi terhadap UKM terhadap kebijakan 5
Puskesmas tersebut dievaluasi dan prosedur 10
se ap tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana
yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO monitoring 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab monitoring. kesesuaian proses 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. pelaksanaan program 10
monitoring sesuai dengan kegiatan UKM.
prosedur yang ditetapkan. Buk pelaksanaan
monitoring.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana
yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan ndak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin
keberhasilan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Buk pelaksanaan 0
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 5
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana. 10
untuk pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Buk pelaksanaan 0
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas penilaian kinerja. ndak lanjut. 5
melakukan ndak lanjut dan pelaksana. 10
terhadap hasil penilaian
kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja. Hasil penilaian 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kinerja. 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. 10
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, 0
penilaian kinerja paling sedikit Penanggung jawab pertemuan SOP/SPO pertemuan 5
dua kali setahun. UKM Puskesmas. penilaian kinerja. penilaian kinerja, 10
buk pelaksanaan
pertemuan.
3. Hasil penilaian kinerja Buk ndak 0
di ndaklanju , lanjut, laporan ke 5
didokumentasikan, dan Dinas Kesehatan 10
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban 0
menetapkan hak dan sasaran. 5
kewajiban sasaran sesuai 10
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP/SPO sosialisasi 0
dikomunikasikan kepada sasaran, lintas program, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban 5
pelaksana, lintas program dan lintas sektor. sasaran. 10
lintas sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari
masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata 0
menentukan aturan, tata Penanggung jawab budaya dalam nilai, budaya dalam 5
nilai dan budaya dalam UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM 10
pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas. Puskesmas.
yang disepaka bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika Buk ndak lanjut. 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas pelaksanaan dak 5
ndak lanjut jika pelaksana dan pelaksana. sesuai dengan 10
melakukan ndakan yang dak aturan, tata nilai,
sesuai dengan aturan tersebut. dan budaya.
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta ak f baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Buk adanya 0
Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab penggalangan komitmen bersama 5
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, komitmen. untuk meningkatkan 10
Pelaksana untuk meningkatkan pelaksana. kinerja (buk -buk
kinerja pengelolaan dan proses pertemuan,
pelaksanaan kegiatan maupun dokumen lain
UKM Puskesmas secara yang membuk kan
berkesinambungan. adanya kegiatan
penggalangan
komitmen).
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan tentang peningkatan 5
peningkatan kinerja dalam kinerja. 10
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai 5
pengelolaan dan pelaksanaan dalam pengelolaan dan 10
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian
kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan Buk pelaksanaan 0
dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 5
pertemuan monitoring dan monitoring dan dan evaluasi kinerja 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran Buk -buk saran 0
sektor terkait memberikan Penanggung jawab inova f lintas inova f dari lintas 5
saran-saran inova f untuk UKM Puskesmas, program dan lintas program dan lintas 10
perbaikan kinerja. pelaksana. sektor, dan proses sektor.
menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Buk keterlibatan 0
sektor terkait berperan ak f lintas sektor. penyusunan dalam penyusunan 5
dalam penyusunan rencana rencana perbaikan rencana perbaikan 10
perbaikan kinerja. kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Buk -buk 0
sektor terkait berperan ak f lintas sektor. pelaksanaan keterlibatan dalam 5
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan 10
kinerja. kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan 0
memperoleh masukan dari Penanggung jawab survei, metode, instrumen survei, buk 5
tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil pelaksanaan survei 10
swadaya masyarakat dan/atau pelaksana. yang diperoleh. untuk memperoleh
sasaran dalam upaya untuk masukan dari tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan/
atau sasaran.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala 0
menetapkan kebijakan dan Puskesmas, SOP/SPO 5
prosedur pendokumentasian pendokumentasian 10
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kaji banding 0
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 5
UKM Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, banding. Puskesmas. 10
rencana kaji banding. pelaksana.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Iden fikasi peluang Rencana perbaikan 0
Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan pelaksanaan program 5
Pelaksana mengiden fikasi proses perencanaan kegiatan UKM berdasar 10
peluang perbaikan perbaikan. hasil kaji banding.
berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas kaji banding. kaji banding. 5
kegiatan kaji banding. dan pelaksana. 10
Kriteria:
7.1.1. Prosedur penda aran dilaksanakan dengan efek f dan efisien dengan memperha kan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperha kan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat penda aran. Jika kebutuhan pasien dak dapat
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih nggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus
diperha kan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur penda aran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam iden fikasi pasien.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat penda aran, oleh karena itu informasi penda aran harus tersedia dengan
jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperha kan latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap 0
membutuhkan informasi penda aran. informasi di tempat penyampaian informasi 5
penda aran memperoleh penda aran. di tempat penda aran. 10
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan menger hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memas kan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efek f dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ke ka
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses penda aran.
Telusur Dokumen
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses penda aran SOP/SPO penda aran. 0
dengan efisien, ramah, dan penda aran. pasien. 5
responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan.
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses penda aran Buk sosialisasi hak dan 0
memenuhi hak dan kewajiban penda aran. yang memperha kan kewajiban pasien baik 5
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban kepada pasien (misal 10
dalam proses pemberian pasien/keluarga. brosur, leaflet, poster)
pelayanan di Puskesmas. maupun karyawan
(misal melalui rapat).
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih
nggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak menda ar,
diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan ndak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP/SPO alur pelayanan 0
memperoleh informasi dan penda aran. tentang alur pelayanan pasien. 5
paham terhadap tahapan dan klinis. 10
prosedur pelayanan klinis.
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja 0
sarana kesehatan lain untuk klinis. sarana kesehatan lain. sama dengan sarana 5
menjamin kelangsungan kesehatan untuk 10
pelayanan klinis (rujukan rujukan klinis, rujukan
klinis, rujukan diagnos k, dan diganos k, dan rujukan
rujukan konsulta f). konsulta f, buk
pelaksanaan rujukan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya
yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu dian sipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat penda aran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
2. Ada upaya ndak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan prosedur Buk adanya upaya 0
mengatasi atau membatasi penda aran dan untuk mengatasi ndak lanjut untuk 5
hambatan pada waktu pasien pemberi pelayanan. hambatan. mengatasi hambatan 10
membutuhkan pelayanan di dalam pelayanan.
Puskesmas.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ke ka pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang
memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh se ap disiplin
dalam lingkup prak k, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau ser fikasi. Hanya mereka yang kompeten
dan berwenang yang melaksanakan kajian. Se ap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, 0
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis: medis dan kajian awal pola ketenagaan, dan 5
melakukan kajian. dokter dan keperawatan. kondisi ketenagaan yang 10
perawat. memberikan pelayanan
klinis.
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SOP/SPO pelayanan Standar profesi 0
mengacu pada standar profesi rekam medis. penegakan diagnosis medis, SOP/SPO asuhan pelayanan 5
dan standar asuhan. dan pemberian asuhan, keperawatan. medis, Standar 10
mencocokkan proses asuhan
penegakan diagnosis. keperawatan.
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis. Ada daknya SOP/SPO pelayanan 0
ada menjamin dak terjadi pengulangan yang dak medis. 5
pengulangan yang dak perlu. perlu. 10
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar
informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis
pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/ ndakan sesuai kebutuhan
serta rencana ndak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang
berar , didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam
medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diiden fikasi dengan proses triase. Bila telah
diiden fikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seper infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnos k sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila dak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih nggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SOP/SPO Triase. Pedoman 0
Puskesmas melaksanakan gawat darurat. triase di unit gawat Triase. 5
proses triase untuk darurat. 10
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dila h Petugas unit gawat Pelaksanaan pela han. Kerangka acuan 0
menggunakan kriteria ini. darurat. pela han petugas unit 5
gawat darurat, buk 10
pelaksanaan.
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SOP/SPO rujukan 0
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat. sebelum dirujuk. Proses pasien emergensi 5
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas (yang memuat proses 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke rujukan yang menjadi stabilisasi, dan
pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan. memas kan kesiapan
kemampuan lebih nggi. tempat rujukan untuk
menerima rujukan).
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau m kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual
atau jika diperlukan oleh m kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/ ndakan yang terbaik bagi pasien serta rencana ndak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar 0
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, peralatan klinis 5
memadai untuk melakukan Da ar inventaris di Puskesmas. 10
pengkajian awal pasien secara peralatan klinis di
paripurna. Puskesmas.
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai peralatan, SOP/SPO 5
pelayanan. Petugas sterilisasi. SOP/SPO dan jadwal. sterilisasi peralatan 10
yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana. sarana (gedung), jadwal 5
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP/SPO 10
dan petugas. sterilisasi. sesuai dengan SOP/ sterilisasi peralatan
SPO. yang perlu disterilkan.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efek f untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh m kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan
kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana 5
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP/SPO 10
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara m. diperlukan penanganan
secara m.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
harus memperha kan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperha kan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan 0
m kesehatan melibatkan pemberi layanan rencana layanan: 5
pasien dalam menyusun klinis. apakah melibatkan 10
rencana layanan. pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan. 0
untuk se ap pasien dengan 5
kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai.
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Rencana layanan, 0
tersebut memper mbangkan Pasien, petugas proses penyusunan 5
kebutuhan biologis, pemberi pelayanan. rencana layanan. 10
psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas 0
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. tentang hak dan 5
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang 10
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan. hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan.
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh m kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan m kesehatan. Rencana layanan terpadu melipu : tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang
akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab ap anggota m kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan iden fikasi SOP/SPO penyusunan 0
pada pasien diper mbangkan pemberi layanan risiko. layanan terpadu. 5
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis. 10
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang efek SOP/SPO pemberian 0
pengobatan diinformasikan. pemberi layanan samping dan risiko informasi tentang efek 5
klinis, rekam medis. pengobatan. samping dan risiko 10
pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih ndakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling
tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai k waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh
ke ka pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu ndakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/ ndakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terla h untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SOP/SPO informed 0
memperoleh informasi pasien yang tentang ndakan consent. 5
mengenai ndakan medis/ ditunjuk. medis/pengobatan 10
pengobatan tertentu yang yang berisiko.
berisiko yang akan dilakukan.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien dak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien melipu : alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, petugas Isi informasi rujukan. SOP/SPO rujukan. 0
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan. 5
rujukan, dan kapan rujukan 10
harus dilakukan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memas kan kon nuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan. yang dirujuk. 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
prosedur dan ndakan- kesehatan. yang dirujuk. 5
ndakan lain yang telah 10
dilakukan.
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kebutuhan pasien akan kesehatan. yang dirujuk. 5
pelayanan lebih lanjut. 10
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan
dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus.
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf
yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang op mal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Da ar kasus-kasus 0
dan/atau berisiko nggi yang gawat darurat/berisiko 5
biasa terjadi diiden fikasi. nggi yang biasa 10
ditangani.
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
gawat darurat (emergensi). gawat darurat. 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
berisiko nggi. berisiko nggi. 10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan. MOU kerjasama. 0
sarana kesehatan yang pemberi layanan. 5
lain, apabila dak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24
jam.
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP/ Panduan 0
pencegahan terhadap layanan. Kewaspadaan SPO Kewaspadaan Kewaspadaan 5
terjadinya infeksi yang Universal. Universal. Universal. 10
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko nggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas 0
dan pemberian obat/cairan dan SOP/SPO 5
intravena diarahkan oleh penggunaan dan 10
kebijakan dan prosedur yang pemberian obat dan/
baku. atau cairan intravena.
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: 0
diberikan sesuai kebijakan bidan. obat/cairan intravena. pencatatan pemberian 5
dan prosedur. obat/cairan intravena. 10
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus di ndaklanju
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuan ta f antara lain adalah: indikator
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualita f adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien,
pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator untuk Da ar indikator klinis 0
memantau dan menilai yang digunakan untuk 5
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan 10
evaluasi layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan 0
terhadap layanan klinis layanan. pemantauan dan 5
dilakukan secara kuan ta f penilaian dengan 10
maupun kualita f. menggunakan indikator
yang ditetapkan.
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0
indikator yang dikumpulkan. layanan. pencapaian indikator. monitoring dan 5
evaluasi. 10
5. Dilakukan ndak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data ndak lanjut. 0
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi. 10
layanan klinis.
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperha kan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diiden fikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk mengiden fikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanju , dan menggunakan informasi
tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan SOP/SPO iden fikasi 0
dan prosedur untuk dan penanganan 5
mengiden fikasi keluhan keluhan. 10
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efek f dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang dak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas 0
prosedur untuk menghindari yang mewajibkan 5
pengulangan yang dak perlu penulisan lengkap dalam 10
dalam pelaksanaan layanan rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnos k ndakan
dan pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang dak
perlu. Dalam SOP/SPO
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnos k, ndakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk dak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
diberitahu tentang alterna f pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas 0
memberitahukan pasien pemberi pelayanan. informasi tentang tentang hak dan 5
dan keluarganya tentang hak menolak dan kewajiban pasien yang 10
hak mereka untuk menolak dak melanjutkan di dalamnya memuat
atau dak melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak
pengobatan. atau dak melanjutkan
pengobatan. SOP/SPO
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau dak melanjutkan
pengobatan.
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan ndakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal
anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku
di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk iden fikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau per mbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efek f
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis 0
lokal dan sedasi sesuai sedasi yang dapat 5
kebutuhan di Puskesmas. dilakukan di Puskesmas. 10
Telusur Dokumen
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penyusunan rencana SOP/SPO ndakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. asuhan pembedahan. pembedahan. 5
minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penjelasan pada pasien SOP/SPO ndakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. sebelum melakukan pembedahan. 5
minor menjelaskan risiko, pembedahan. 10
manfaat, komplikasi potensial,
dan alterna f kepada pasien/
keluarga pasien.
Kriteria:
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunika f dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang op mal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/
keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh
karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
dengan efek f maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan 0
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media 5
kesehatan bagi pasien rekam medis. pasien, catatan penyuluhan. 10
dan keluarga dengan pendidikan/
memperha kan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang dak bisa medis.
membaca).
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efek vitas Hasil evaluasi 0
efek vitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/ terhadap efek vitas 5
informasi kepada pasien/ rekam medis. penyuluhan pada penyampaian 10
keluarga pasien agar mereka pasien, catatan informasi/edukasi pada
dapat berperan ak f pendidikan/ pasien.
dalam proses layanan dan penyuluhan pada
memahami konsekuensi pasien pada rekam
layanan yang diberikan. medis.
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpar sipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/
kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SOP/SPO pemberian 0
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi tentang pembatasan edukasi bila keluarga 5
diet pasien, bila keluarga ikut nutrisi. diet pasien. menyediakan makanan. 10
menyediakan makanan bagi
pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi. Proses penyiapan dan SOP/SPO penyiapan 0
cara yang baku mengurangi distribusi makanan. makanan dan 5
risiko kontaminasi dan distribusi makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan.
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi. Proses penyimpanan SOP/SPO penyimpanan 0
cara yang baku mengurangi makanan dan bahan makanan dan 5
risiko kontaminasi dan makanan. bahan makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan.
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas gizi. Distribusi makanan, Jadwal pelaksanaan 0
tepat waktu, dan memenuhi ketepatan waktu distribusi makanan, 5
permintaan dan/atau distribusi makanan. catatan pelaksanaan 10
kebutuhan khusus. kegiatan distribusi
makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan asuhan SOP/SPO asuhan gizi. 0
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan 5
mendapat terapi gizi. risiko nutrisi. 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP/SPO asuhan gizi. 0
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi. koordinasi dalam 5
memberikan dan memonitor pemberian nutrisi pada 10
pemberian asuhan gizi. pasien dengan risiko
nutrisi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP/SPO pemulangan 0
pemulangan dan/ ndak lanjut perawat. pemulangan pasien dan pasien dan ndak lanjut 5
pasien. ndak lanjut. pasien. 10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan 0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab 5
pemulangan dan/ ndak lanjut dalam pemulangan 10
tersebut. pasien.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan 0
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien pasien dan ndak 5
saat pemulangan dan/ ndak dan ndak lanjut sesuai lanjut. 10
lanjut pasien. dengan kriteria.
4. Dilakukan ndak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan ndak Buk umpan balik dari 0
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan sarana kesehatan lain, 5
pasien yang dirujuk kembali balik dari sarana SOP/SPO ndak lanjut 10
sesuai dengan prosedur yang rujukan yang merujuk terhadap umpan balik
berlaku, dan rekomendasi balik. dari sarana kesehatan
dari sarana kesehatan rujukan rujukan yang merujuk
yang merujuk balik. balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur. SOP/SPO alterna f 0
alterna f penanganan bagi perawat. penanganan pasien 5
pasien yang memerlukan yang memerlukan 10
ndak lanjut rujukan rujukan tetapi dak
akan tetapi dak mungkin mungkin dilakukan.
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami ndak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang op mal.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepas an mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut
dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipas kan mendapat pela han secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnos k diberikan tugas, sesuai
dengan la han dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnos k yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan, 0
petugas kesehatan laboratorium. ketersediaan persyaratan kompetensi, 5
yang kompeten sesuai pelayanan, pelayanan ketentuan jam buka 10
kebutuhan dan jam buka laboratorium oleh pelayanan.
pelayanan. petugas yang
kompeten.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seper dari unit gawat darurat diberikan perha an khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnos k yang kri s adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan
di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko nggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat pen ng
bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana prak si
kesehatan mewaspadai hasil kri s dari tes diagnos k dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kri s dari tes diagnos k untuk menyediakan pedoman bagi para prak si untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini melipu juga penetapan tes kri s dan ambang nilai
kri s bagi se ap pe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kri s harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia. yang harus tersedia. 10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan 0
bahan lain tersedia, laboratorium. reagensia, buffer kapan reagensia dak 5
dan ada proses untuk stock reagen di tersedia (batas buffer 10
menyatakan jika reagen laboratorium. stock untuk melakukan
dak tersedia. order).
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk se ap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan da ar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan
nilai rujukan untuk hasil pemeriksaan 0
se ap pemeriksaan yang laboratorium. 5
dilaksanakan. 10
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, di ndaklanju dan didokumentasi untuk se ap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
7. Terdapat buk Petugas Pelaksanaan PMI dan SOP/SPO PMI dan PME, 0
dokumentasi dilakukannya laboratorium. PME. buk pelaksanaan PMI 5
pemantapan mutu dan PME. 10
internal dan eksternal.
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang ak f di laboratorium dengan ngkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur prak k keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain
dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas.
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai prak k di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan prak k keamanan kerja.
o Pendidikan (in service educa on) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/
diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan program 0
keselamatan/keamanan laboratorium. keselamatan/ keselamatan/keamanan 5
laboratorium yang keamanan laboratorium, buk 10
mengatur risiko laboratorium. pelaksanaan program.
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan 0
dari program keselamatan program keselamatan/ 5
di Puskesmas. keamanan laboratorium, 10
dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP/SPO pelaporan 0
melaporkan kegiatan laboratorium. kegiatan program program keselamatan dan 5
pelaksanaan program keselamatan. pelaporan insiden, buk 10
keselamatan kepada laporan.
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP/SPO tentang 0
dan prosedur tertulis petugas dan pembuangan penanganan dan 5
tentang penanganan laboratorium. bahan berbahaya. pembuangan bahan 10
dan pembuangan bahan berbahaya.
berbahaya.
5. Dilakukan iden fikasi, Petugas Pelaksanaan SOP/SPO penerapan 0
analisis dan ndak lanjut laboratorium. manajemen risiko di manajemen risiko 5
risiko keselamatan di laboratorium. laboratorium, buk 10
laboratorium. pelaksanaan manajemen
risiko: iden fikasi risiko,
analisis, dan ndak lanjut
risiko.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh prak si
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu da ar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam da ar atau sumber obat tersebut. Pemilihan
obat adalah suatu proses kerja sama/kolabora f yang memper mbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang dak dian sipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggan nya.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengoba seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengiden fikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, ser fikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diiden fikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, dak rusak, dan dak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan. petugas yang berhak 5
memberikan resep. memberi resep. 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat persyaratan SOP/SPO penyimpanan 0
penyimpanan obat. obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO 0
sesuai dengan penyimpanan obat. 5
persyaratan. 10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
pasien disertai dengan SPO. obat kepada pasien dan 5
label obat yang jelas pelabelan. 10
(mencakup nama,
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya).
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
dengan informasi farmasi. SPO. informasi penggunaan 5
penggunaan obat yang obat. 10
memadai dengan bahasa
yang dapat dimenger
oleh pasien/keluarga
pasien.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat
obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan
secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
untuk mengiden fikasi respons terape k yang dian sipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang dak dian sipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan se ap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang iden fikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengiden fikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pen ngnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pela han
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP/SPO iden fikasi dan 0
mengiden fikasi dan pelaporan kesalahan 5
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC. 10
pemberian obat dan KNC.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat pen ng. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
Untuk memas kan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan,
pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memas kan bahwa obat digan bilamana digunakan, rusak
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu
dipenuhi.
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnos k disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnos k sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnos k tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Pelayanan radiodiagnos k Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO Peraturan 0
memenuhi standar radiodiagnos k. kebijakan dan SOP/ tentang jenis dan perundangan 5
nasional, undang-undang SPO. pelaksanaan pelayanan tentang 10
dan peraturan yang radiodiagnos k. pelayanan
berlaku. radiodiagnos k.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program ak f dalam keamanan radiasi yang melipu semua komponen pelayanan radiodiagnos k.
Program keamanan radiologi mencerminkan an sipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur prak k yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan prak k dan an sipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnos k imajing untuk prosedur dan prak k keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pela han inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan 0
keamanan radiasi yang radiodiagnos k. dan SOP/SPO. program dan SOP/SPO 5
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi. 10
dan an sipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan 0
merupakan bagian dari program dan dokumen 5
program keselamatan di program keselamatan di 10
Puskesmas, dan wajib Puskesmas.
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO Peraturan 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ tentang pemenuhan perundangan 5
dan memenuhi standar jawab pelayanan SPO. standar dan peraturan tentang 10
terkait, undang-undang radiodiagnos k. perundangan penggunaan pelayanan
dan peraturan yang peralatan radiodiagnos k. radiodiagnos k.
berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ penangan dan 5
penanganan dan jawab pelayanan SPO. pembuangan bahan 10
pembuangan bahan radiodiagnos k. infeksius dan berbahaya.
infeksius dan berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab 0
melakukan pemeriksaan dan petugas pemeriksaan 5
diagnos k. radiodiagnos k. 10
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnos k perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perha an khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnos k yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan
sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan program Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan jawab, petugas pemeliharaan. panduan program 5
peralatan radiologi dan radiodiagnos k. pemeliharan peralatan 10
dilaksanakan. radiologi.
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, da ar 0
inventarisasi peralatan. jawab, petugas pemeliharaan. inventaris. 5
radiodiagnos k. 10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, jadwal 0
inspeksi dan tes ng jawab, petugas pemeliharaan. inspeksi dan tes ng, buk 5
peralatan. radiodiagnos k. inspeksi dan tes ng. 10
Telusur Dokumen
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnos k yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pela han yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) se ap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnos k imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah pen ng untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnos k yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teriden fikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
radiodiagnos k, dan radiodiagnos k. 10
dilaksanakan.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is lah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/ ndakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk da ar “yang dak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi 0
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis diagnosis. 5
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 10
konsisten dan sistema s. digunakan.
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang pen ng. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan se ap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua prak si kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengiden fikasi prak si kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO tentang 0
prosedur akses petugas akses terhadap rekam 5
terhadap informasi medis. medis. 10
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ke ka periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes nya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan rekam 0
rekam medis bagi se ap kebijakan. medis dan metode 5
pasien dengan metode iden fikasi. 10
iden fikasi yang baku.
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensi f. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan ngkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ven lasi, gas dan sis m lain yang dipersyaratkan diperiksa secara ru n,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara ru n,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ven lasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0
Puskesmas dipantau pemeliharaan kebijakan, SOP/SPO lingkungan fisik 5
secara ru n. lingkungan. dan pemantauan Puskesmas, jadwal 10
lingkungan. pelaksanaan, buk
pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diiden fikasi dan dikendalikan secara aman, yang melipu bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan inves gasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, melipu se ap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur petugas SPO. inventarisasi, pengelolaan, 5
inventarisasi, pengelolaan, radiodiagnos k, penyimpanan dan 10
penyimpanan dan petugas penggunaan bahan
penggunaan bahan pemeliharaan. berbahaya.
berbahaya.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang melipu :
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
dak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang dak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang melipu : penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efek f.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi proper dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem u litas, melipu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
Ada proses untuk me-review dan meng-update.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 5
lingkungan fisik yang Puskesmas. 10
aman.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur untuk instrumen. SPO. memisahkan alat yang 5
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, 10
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
membutuhkan perawatan lebih lanjut ( dak siap
lebih lanjut ( dak siap pakai), serta alat-alat
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk peletakannya.
peletakannya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan inventarisasi Da ar inventaris 0
peralatan yang ada di peralatan klinis di 5
Puskesmas. Puskesmas. 10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab 0
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan 5
dan dilakukan kalibrasi dan kalibrasi. 10
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buk nya.
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO kontrol 0
peralatan, tes ng, dan jawab pengelolaan SPO. peralatan, tes ng, dan 5
perawatan secara ru n. peralatan. perawatan secara ru n 10
untuk peralatan klinis
yang digunakan.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efek f
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang melipu penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan ser fikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan op mal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO penilaian 0
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja. kinerja petugas pemberi 5
memberikan pelayanan pelayanan klinis. pelayanan klinis, proses 10
klinis secara berkala. evaluasi, hasil evaluasi
dan ndak lanjut.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Buk analisis, buk ndak 0
ndak lanjut terhadap penanggung jawab kinerja dan ndak lanjut. 5
hasil evaluasi. pelayanan klinis. lanjut. 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia informasi Buk penyediaan 0
mengenai peluang informasi tentang peluang 5
pendidikan dan pela han pendidikan dan pela han. 10
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan 0
manajemen Puskesmas pelayanan klinis. dan pela han. manajemen untuk 5
bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pela han. 10
untuk memanfaatkan
peluang tersebut.
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk ap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan dak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian
kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Se ap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas 0
yang memberikan pemberi pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dan kewenangan klinis. 10
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan ndak SOP/SPO evaluasi 0
ndak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap terhadap uraian tugas dan 5
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis. uraian tugas dan pemberian kewenangan 10
dan wewenang bagi se ap kewenangan. pada petugas pemberi
tenaga kesehatan. pelayanan klinis, buk
evaluasi dan ndak lanjut.
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan ak f dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan
asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan ak f mulai dari iden fikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanju . Iden fikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang
jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil
yang dak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical
management). Penanganan klinis yang dak sesuai kadang dak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut
dak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat dur yang dak dilengkapi dengan pengaman, lantai
yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Adanya peran ak f Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan 0
tenaga klinis dalam klinis. peningkatan mutu tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit). 5
merencanakan dan dan keselamatan peningkatan mutu 10
mengevaluasi mutu pasien. klinis dan keselamatan
layanan klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
5. Dilakukan iden fikasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk iden fikasi, 0
dokumentasi terhadap Penanggung jawab iden fikasi, dokumentasi dan 5
Kejadian Tidak Diharapkan pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, 10
(KTD), Kejadian Tidak Penanggung jawab pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC.
Cedera (KTC), Kondisi manajemen mutu KPC, KNC.
Potensial Cedera (KPC), Puskesmas.
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Kepala Puskesmas, Analisis dan ndak Buk analisis, dan 0
KNC dilakukan analisis Penanggung jawab lanjut jika terjadi ndak lanjut KTD, KTC, 5
dan ndak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC. KPC, KNC. 10
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Puskesmas, Analisis risiko Buk analisis dan upaya 0
dan upaya-upaya untuk Penanggung jawab dan upaya meminimalkan risiko. 5
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan 10
pelayanan klinis. Penanggung jawab risiko.
manajemen mutu
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik
pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan
klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan Pedoman pelaksanaan 0
perbaikan perilaku pelayanan klinis, evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan 5
dalam pelayanan klinis Penanggung jawab perbaikan perilaku petugas dalam rekan (self evalua on, 10
oleh tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis. pelayanan klinis, buk peer review) mutu
pelayanan klinis yang pelayanan. pelaksanaan evaluasi, klinis.
mencerminkan budaya dan ndak lanjut.
keselamatan dan
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat di ngkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan
layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diiden fikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang
perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau per mbangan lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan iden fikasi Kepala Puskesmas, Iden fikasi proses Buk penetapan 0
fungsi dan proses Penanggung jawab prioritas, kriteria, pelayanan prioritas 5
pelayanan yang prioritas peningkatan proses iden fikasi, untuk diperbaiki 10
untuk diperbaiki dengan mutu klinis dan siapa saja yang dengan kriteria
kriteria yang ditetapkan. keselamatan terlibat. pemilihan yang jelas.
pasien.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan ndak Buk evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut peningkatan ndak lanjut perbaikan.
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. Penanggung jawab klinis.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan buk ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar 0
layanan klinis disusun dan Penanggung jawab penyusunan dan SOP/SPO layanan 5
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/ SOP/ klinis, buk monitoring 10
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan SPO pelayanan pelaksanaan standar
pelayanan. klinis. klinis berdasarkan dan SOP/SPO, hasil
prioritas fungsi dan monitoring dan ndak
proses pelayanan. lanjut.
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan SOP-SOP/SPO Acuan yang digunakan 0
berdasarkan acuan yang Penanggung jawab pembahasan SOP pelayanan klinis yang untuk menyusun 5
jelas. layanan klinis, layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP/SPO 10
pemberi layanan Puskesmas. acuan referensi yang layanan klinis.
klinis. jelas.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efek f untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien melipu : dak terjadinya kesalahan iden fikasi pasien, dak
terjadinya kesalahan pemberian obat, dak terjadinya kesalahan prosedur ndakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan dak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses menyepaka SK tentang indikator 0
indikator mutu layanan Penanggung jawab penetapan mutu layanan klinis. 5
klinis yang telah layanan klinis, indikator mutu 10
disepaka bersama. pemberi layanan layanan klinis.
klinis.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk ap- ap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang 0
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab target yang akan akan dicapai dari ap 5
keselamatan pasien yang layanan klinis, dicapai. indikator mutu klinis 10
akan dicapai. Penanggung jawab dan keselamatan
peningkatan mutu pasien.
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Buk pengumpulan 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung pengumpulan data. data mutu layanan 5
dikumpulkan secara jawab peningkatan klinis dan keselamatan 10
periodik. mutu klinis dan pasien secara periodik.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Buk dokumentasi 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung dokumentasi data pengumpulan data 5
didokumentasikan. jawab peningkatan mutu layanan layanan klinis. 10
mutu klinis dan klinis.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
3. Data mutu layanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk analisis, 0
klinis dan keselamatan Penanggung jawab analisis, penetapan penyusunan strategi 5
pasien dianalisis untuk peningkatan strategi, dan dan rencana 10
menentukan rencana mutu klinis dan penyusunan peningkatan mutu
dan langkah-langkah keselamatan rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan pasien. peningkatan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan mutu klinis dan
pasien. keselamatan pasien.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk m peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala Puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang 0
yang bertanggung jawab Penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya 5
untuk peningkatan peningkatan pihak-pihak terlibat peningkatan mutu 10
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien. keselamatan mutu layanan klinis keselamatan pasien,
pasien. dan keselamatan dengan uraian tugas
pasien. berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam m.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efek f dan efisien, maka
perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
yang telah disusun
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil 0
layanan klinis dan monitoring mutu 5
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 10
secara teratur. keselamatan pasien
yang disusun secara
periodik.
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu
dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Buk pencatatan 0
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan 5
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk evaluasi penilaian 0
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan 5
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan 10
indikator-indikator Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis pasien.
keselamatan pasien untuk dan keselamatan dan keselamatan
menilai adanya perbaikan. pasien. pasien.
4. Dilakukan Dokumentasi 0
pendokumentasian keseluruhan upaya 5
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 10
upaya peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan mo vasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur distribusi penyampaian informasi 5
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu 10
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.