ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY “M”

DENGAN GANGGUAN ANSIETAS

DIRUANG CENDANA 3 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
PADA TANGGAL 3-5 FEBRUARI 2021

OLEH :

SHOPIA APRILIANY
P07120520030

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN ANSIETAS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Ansietas merupakan keadaan ketika individu atau kelompok
mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivasi sistem
saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas,
nonspesifik (Carpenito, 2007).
Ansietas adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang
berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak percaya diri. Keadaan
emosi ini tidak memiliki obyek yang spesifik. Ansietas dialami secara
subjektif dan dikomunikasikan secara interpersonal. Ansietas berbeda
dengan rasa takut, yang merupakan penilaian intelektual terhadap sesuatu
yang berbahaya. Ansietas adalah respon emosional terhadap penilaian
tersebut. Kapasitas untuk menjadi cemas diperlukan untuk bertahan hidup,
tetapi tingkat ansietas yang berat tidak sejalan dengan kehidupan. (Stuart,
2007).
Ansietas merupakan gejolak emosi seseorang yang berhubungan
dengan sesuatu di luar dirinya dan mekanisme diri yang digunakan dalam
mengatasi permasalahan (Asmadi, 2008).
Menurut Asmadi, 2008 ada beberapa teori yang menjelaskan
mengenai asal ansietas, teori tersebut antara lain:
a. Teori psikoanalisis
Dalam pandangan psikoanalisis, ansietas adalah konflik emosional yang
terjadi antara dua elemen kepribadian yaitu id dan superego. Id
mewakili dorongan insting dan impuls primitive seseorang, sedangkan
superego mencerminkan hati nurani seseorang dan dikendalikan oleh
norma-norma budaya seseorang. Ego berfungsi menengahi tuntutan dari
dua elemen tersebut dan fungsi ansietas adalah mengingatkan ego
bahwa ada bahaya.
 b. Teori interpersonal
Dalam pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasaan takut
terhadap penolakan saat berhubungan dengan orang lain. Hal ini juga
dihubungkan dengan trauma pada masa pertumbuhan, seperti
kehilangan dan perpisahan dengan orang yang dicintai. Penolakan
terhadap eksistensi diri oleh orang lain ataupun masyarakat akan
menyebabkan individu yang bersangkutan menjadi cemas. Namun bila
keberadaannya diterima oleh orang lain, maka ia akan merasa tenang
dan tidak cemas. Dengan demikian, ansietas berkaitan dengan
hubungan antara manusia.
c. Teori perilaku
Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan hasil frustasi.
Ketidakmampuan atau kegagalan dalam mencapai suatu tujuan yang
diinginkan akan menimbulkan keputusasaan. Keputusasaan yang
menyebabkan seseorang menjadi ansietas.
2. Rentang Respon Ansietas (Stuart, 2007)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

3. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Berbagai teori telah dikembangkan untuk menjelaskan asal ansietas :
1) Dalam pandangan psikoanalitik, ansietas adalah konflik
emosional yang terjadi antara dua elemen kepribadian, id dan
superego. Id mewakili dorongan insting dan impuls primitif
seseorang, sedangkan superego mencerminkan hati nurani
seseorang dan dikendalikan oleh norma – norma budaya
seseorang. Ego atau Aku, berfungsi menengahi hambatan dari dua
 elemen yang bertentangan dan fungsi ansietas adalah
mengingatkan ego bahwa ada bahaya.
2) Menurut pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasaan
takut terhadap tidak adanya penerimaan dari hubungan
interpersonal. Ansietas juga berhubungan dengan perkembangan,
trauma seperti perpisahan dan kehilangan, sehingga menimbulkan
kelemahan spesifik. Orang dengan harga diri rendah mudah
mengalami perkembangan ansietas yang berat.
3) Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan produk frustasi,
yaitu segala sesuatu yang mengganggu kemampuan seseorang
untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Daftar tentang
pembelajaran meyakini bahwa individu yang terbiasa dalam
kehidupan dininya dihadapkan pada ketakutan yang berlebihan
lebih sering menunjukkan ansietas pada kehidupan selanjutnya.
4) Kajian keluarga menunjukkan bahwa gangguan ansietas
merupakan hal yang biasa ditemui dalam suatu keluarga. Ada
tumpang tindih dalam gangguan ansietas dan antara gangguan
ansietas dengan depresi.
5) Kajian biologis menunjukkan bahwa otak mengandung reseptor
khusus benzodiazepine. Reseptor ini mungkin membantu
mengatur ansietas penghambat dalam aminobutirik. Gamma
neuroregulator (GABA) juga mungkin memainkan peran utama
dalam mekanisme biologis berhubungan dengan ansietas
sebagaimana halnya endorfin. Selain itu telah dibuktikan
kesehatan umum seseorang mempunyai akibat nyata sebagai
predisposisi terhadap ansietas. Ansietas mungkin disertai dengan
gangguan fisik dan selanjutnya menurunkan kapasitas seseorang
untuk mengatasi stressor.
b. Faktor Presipitasi
Stressor pencetus mungkin berasal dari sumber internal atau eksternal.
Stressor pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
 1) Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi ketidakmampuan
fisiologis yang akan datang atau menurunnya kapasitas untuk
melakukan aktivitas hidup sehari - hari.
2) Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat membahayakan
identitas, harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi seseorang.

4. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan perilaku : kecemasan Core Problem

Koping individu tak efektif

Stressor

5. Klasifikasi
Ansietas memiliki dua aspek yakni aspek yang sehat dan aspek
membahayakan, yang bergantung pada tingkat ansietas, lama ansietas yang
dialami, dan seberapa baik individu melakukan koping terhadap ansietas.
Menurut Peplau (dalam Videbeck, 2008) ada empat tingkat kecemasan
yang dialami oleh individu yaitu ringan, sedang, berat dan panik.
a. Ansietas ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang berbeda dan
membutuhkan perhatian khusus. Stimulasi sensori meningkat dan
membantu individu memfokuskan perhatian untuk belajar,
menyelesaikan masalah, berpikir, bertindak, merasakan, dan
melindungi diri sendiri. Menurut Videbeck (2008), respons dari
ansietas ringan adalah sebagai berikut :
 1) Respons fisik
a) Ketegangan otot ringan
b) Sadar akan lingkungan
c) Rileks atau sedikit gelisah
d) Penuh perhatian
e) Rajin
2) Respon kognitif
a) Lapang persepsi luas
b) Terlihat tenang, percaya diri
c) Perasaan gagal sedikit
d) Waspada dan memperhatikan banyak hal
e) Mempertimbangkan informasi
f) Tingkat pembelajaran optimal
3) Respons emosional
a) Perilaku otomatis
b) Sedikit tidak sadar
c) Aktivitas menyendiri
d) Terstimulasi
e) Tenang
b. Ansietas sedang merupakan perasaan yang menggangu bahwa ada
sesuatu yang benar-benar berbeda; individu menjadi gugup atau
agitasi. Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas sedang adalah
sebagai berikut :
1) Respon fisik :
a) Ketegangan otot sedang
b) Tanda-tanda vital meningkat
c) Pupil dilatasi, mulai berkeringat
d) Sering mondar-mandir, memukul tangan
e) Suara berubah : bergetar, nada suara tinggi
f) Kewaspadaan dan ketegangan menigkat
g) Sering berkemih, sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri
punggung
 2) Respons kognitif
a) Lapang persepsi menurun
b) Tidak perhatian secara selektif
c) Fokus terhadap stimulus meningkat
d) Rentang perhatian menurun
e) Penyelesaian masalah menurun
f) Pembelajaran terjadi dengan memfokuskan
3) Respons emosional
a) Tidak nyaman
b) Mudah tersinggung
c) Kepercayaan diri goyah
d) Tidak sabar
e) Gembira
c. Ansietas berat, yakni ada sesuatu yang berbeda dan ada ancaman,
memperlihatkan respons takut dan distress. Menurut Videbeck (2008),
respons dari ansietas berat adalah sebagai berikut :
1) Respons fisik
a) Ketegangan otot berat
b) Hiperventilasi
c) Kontak mata buruk
d) Pengeluaran keringat meningkat
e) Bicara cepat, nada suara tinggi
f) Tindakan tanpa tujuan dan serampangan
g) Rahang menegang, mengertakan gigi
h) Mondar-mandir, berteriak
i) Meremas tangan, gemetar
2) Respons kognitif
a) Lapang persepsi terbatas
b) Proses berpikir terpecah-pecah
c) Sulit berpikir
d) Penyelesaian masalah buruk
e) Tidak mampu mempertimbangkan informasi
 f) Hanya memerhatikan ancaman
g) Preokupasi dengan pikiran sendiri
h) Egosentris
3) Respons emosional
a) Sangat cemas
b) Agitasi
c) Takut
d) Bingung
e) Merasa tidak adekuat
f) Menarik diri
g) Penyangkalan
h) Ingin bebas
d. Panik, individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang, karena
hilangnya kontrol, maka tidak mampu melakukan apapun meskipun
dengan perintah. Menurut Videbeck (2008), respons dari panik adalah
sebagai berikut :
1) Respons fisik
a) Flight, fight, atau freeze
b) Ketegangan otot sangat berat
c) Agitasi motorik kasar
d) Pupil dilatasi
e) Tanda-tanda vital meningkat kemudian menurun
f) Tidak dapat tidur
g) Hormon stress dan neurotransmiter berkurang
h) Wajah menyeringai, mulut ternganga
2) Respons kognitif
a) Persepsi sangat sempit
b) Pikiran tidak logis, terganggu
c) Kepribadian kacau
d) Tidak dapat menyelesaikan masalah
e) Fokus pada pikiran sendiri
f) Tidak rasional
 g) Sulit memahami stimulus eksternal
h) Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi
3) Respon emosional
a) Merasa terbebani
b) Merasa tidak mampu, tidak berdaya
c) Lepas kendali
d) Mengamuk, putus asa
e) Marah, sangat takut
f) Mengharapkan hasil yang buruk
g) Kaget, takut
h) Lelah
6. Gejala Klinis
Keluhan (keluhan yang sering dikemukan oleh orang yang mengalami
ansietas), antara lain sebagai berikut:
a. Cemas, khawatir, firasat, buruk, takut akan pikirannya sendiri, mudah
tersinggung.
b. Merasa tegang, tidak tenang, gelisah, mudah terkejut.
c. Takut sendirian, takut pada keramaian dan banyak orang .
d. Gangguan pola tidur, mimpi (mimpi yang menegangkan).
e. Gangguan konsentrasi dan daya ingat.
f. Keluhan (keluhan somatik, misalnya rasa sakit pada otot dan tulang,
pendengaran berdenging (tinitus), berdebar-debar, sesak napas,
gangguan pencernaan, gangguan perkemihan, sakit kepala dan
sebagainya.
7. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang ansietas yaitu:
a. Pemerikasaan laboratorium, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan fungsi adrenal, peningkatan glukosa dan menurunnya fungsi
paratiroid, tingkat oksigen dan kalsium.
b. Uji psikologis
8. Penatalaksanaan Medis
Menurut Hawari (2008) penatalaksanaan ansietas pada tahap
pencegahaan dan terapi memerlukan suatu metode pendekatan yang bersifat
holistik, yaitu mencangkup fisik (somatik), psikologik atau psikiatrik,
psikososial dan psikoreligius. Selengkpanya seperti pada uraian berikut :
a. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stress, dengan cara :
1) Makan makan yang bergizi dan seimbang.
2) Tidur yang cukup.
3) Cukup olahraga.
4) Tidak merokok.
5) Tidak meminum minuman keras.
b. Terapi psikofarmaka
Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengan
memakai obat-obatan yang berkhasiat memulihkan fungsi gangguan
neuro-transmitter (sinyal penghantar saraf) di susunan saraf pusat otak
(limbic system). Terapi psikofarmaka yang sering dipakai adalah obat
anti cemas (anxiolytic), yaitu seperti diazepam, clobazam, bromazepam,
lorazepam, buspirone HCl, meprobamate dan alprazolam.
c. Terapi somatic
Gejala atau keluhan fisik (somatik) sering dijumpai sebagai gejala ikutan
atau akibat dari kecemasan yang bekerpanjangan. Untuk menghilangkan
keluhan-keluhan somatik (fisik) itu dapat diberikan obat-obatan yang
ditujukan pada organ tubuh yang bersangkutan.
d. Psikoterapi
Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain :
1) Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan
dorongan agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan
diberi keyakinan serta percaya diri.
2) Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi
bila dinilai bahwa ketidakmampuan mengatsi kecemasan.
 3) Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali
(re-konstruksi) kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat
stressor.
4) Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu
kemampuan untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya
ingat.
5) Psikoterapi psiko-dinamik, untuk menganalisa dan menguraikan
proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang
tidak mampu menghadapi stressor psikososial sehingga mengalami
kecemasan.
6) Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan,
agar faktor keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor
keluarga dapat dijadikan sebagai faktor pendukung.
e. Terapi psikoreligius
Untuk meningkatkan keimanan seseorang yang erat hubungannya dengan
kekebalan dan daya tahan dalam menghadapi berbagai problem
kehidupan yang merupakan stressor psikososial.
9. Komplikasi
a. Depresi
b. Somatoform
c. Skizofrenia Hibefrenik
d. Skizofrenia Simplek
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan pada pasien dengan ansietas menurut (Stuart,
2007) yaitu:
Identitas Klien
1) Initial :Ansietas lebih rentan terjadi pada wanita daripada laki-
laki, karena wanita lebih mudah stress dibanding pria.
2) Umur : Toddler-lansia
3) Pekerjaan : Pekerajaan yang mempunyai tingkat stressor yang besar.
 4) Pendidikan : Orang yang mempunyai tingkat pendidikan yang
rendah lebih rentan mengalami ansietas
b. Alasan Masuk
Sesuai diagnosa awal klien ketika pertama kali masuk rumah sakit.
c. Faktor Predisposisi
1) Dalam pandangan psikoanalitis, ansietas adalah konflik emosional
yang terjadi antara dua elemen kepribadian : id dan superego.
2) Menurut pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasan
takut terhadap ketidaksetujuan dan penolakan interpersonal.
Ansietas juga berhubungan dengan perkembangan trauma, seperti
perpisahan dan kehilangan, yang menimbulkan kerentanan tertentu.
3) Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan produk frustasi
yaitu segala sesuatu yang mengganggu kemampuan individu untuk
mencapai tujuan yang diinginkan
4) Kajian keluarga menunjukan bahwa gangguan ansietas biasanya
terjadi dalam kelurga. Gangguan ansietas juga tumpang tindih
antara gangguan ansietas dengan depresi
d. Fisik
Tanda Vital:
TD : Meningkat, palpitasi, berdebar-debar bahkan sampai pingsan.
N : Menurun
S : Normal (36˚C - 37,5˚C ), ada juga yang mengalami hipotermi
tergantung respon individu dalam menangania ansietasnya
P : Pernafasan , nafas pendek, dada sesak, nafas dangkal, rasa
tercekik terengah- engah
1) Ukur : TB dan BB: normal (tergantung pada klien)
2) Keluhan Fisik : refleks, terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia,
tremor, kaku, gelisah, wajah tegang, kelemahan umum, gerakan
lambat, kaki goyah.
Selain itu juga dapat dikaji tentang repon fisiologis terhadap ansietas
(Stuart, 2007):
B1 : Nafas cepat, sesak nafas, tekanan pada dada, nafas dangkal
 pembengkakan pada tenggorokan, terengah-engah.
B2 : Palpitasi, jantung berdebar, tekanan darah meningkat, rasa ingin
pingsan, pingsan, TD ↓, denyut nadi ↓.
B3 : Refleks ↑, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor,
rigiditas, gelisah, wajah tegang.
B4 : Tidak dapat menahan kencing, sering berkemih.
B5 : Kehilangan nafsu makan, menolak makan, rasa tidak nyaman
pada abdomen, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati.
B6 : Lemah.
e. Psikososial:
Konsep diri:
1) Gambaran diri : wajah tegang, mata berkedip-kedip, tremor,
gelisah, keringat berlebihan.
2) Identitas : gangguan ini menyerang wanita daripada pria serta
terjadi pada seseorang yang bekerja dengan sressor yang berat.
3) Peran : menarik diri dan menghindar dalam keluarga / kelompok /
masyarakat.
4) Ideal diri : berkurangnya toleransi terhadap stress, dan
kecenderungan ke arah lokus eksternal dari keyakinan kontrol.
5) Harga diri : klien merasa harga dirinya rendah akibat ketakutan
yang tidak rasional terhadap objek, aktivitas atau kejadian tertentu.
Hubungan Sosial:
1) Orang yang berarti: keluarga
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: kurang berperan
dalam kegiaran kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan
menghindar dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: +
Spiritual:
1) Nilai dan keyakinan
2) Kegiatan ibadah
f. Status Mental:
1) Penampilan : pada orang yang mengalami ansietas berat dan panik
biasanya penampilannya tidak rapi.
2) Pembicaraan : bicara cepat dan banyak, gagap dan kadang-kadang
keras.
3) Aktivitas motorik : lesu, tegang, gelisah, agitasi, dan tremor.
4) Alam perasaan : sedih, putus asa, ketakutan dan khawatir.
5) Afek : labil
6) Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif, mudah tersingung
dan mudah curiga, kontak mata kurang.
7) Persepsi : berhalusinasi, lapang persepsi sangat sempit dan tidak
mampu menyelesaikan masalah.
8) Proses pikir : persevarsi
9) Isi pikir : obsesi, phobia dan depersonalisasi
10) Tingkat kesadaran : bingung dan tidak bisa berorietansi terhadap
waktu, tempat dan orang (ansietas berat)
11) Memori : pada klien yang mengalami OCD (Obsessive Compulsif
Disorder) akan terjadi gangguan daya ingat saat ini bahkan sampai
gangguan daya ingat jangka pendek.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak mampu berkonsentrasi
13) Kemampuan penilaian : gangguan kemampuan penilaian ringan
14) Daya titik diri : menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan
orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan makanan,
keamanan, tempat tinggal, dan perawatan.
2) Kegiatan hidup sehari-hari:
3) Kurang mandiri tergantung tingkat ansietas
4) Perawatan diri
5) Nutrisi
6) Tidur
h. Mekanisme Koping
Adaptif (ansietas ringan) dan maladaptif (ansietas sedang, berat dan
panik). Menurut Stuart (2007). Individu menggunakan berbagai
mekanisme koping untuk mencoba mengatasinya, ketidakmampuan
mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama
terjadinya perilaku patologis. Ansietas ringan sering ditanggulangi
tanpa pemikiran yang sadar, sedangkan ansietas berat dan sedang
menimbulkan 2 jenis mekanisme koping :
1) Reaksi yang berorientasi pada tugas yaitu upaya yang disadari dan
berorientasi pada tindakan untuk memenuhi tuntunan situasi stres
secara realistis
2) Mekanisme pertahanan ego membantu mengatasi ansietas ringan dan
sedang. Tetapi karena mekanisme tersebut berlangsung secara
relative pada tingkat tidak sadar dan mencakup penipuan diri dan
distorsi realitas, mekanisme ini dapat menjadi repon maladaptif
terhadap stres.
i. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1) Masalah dengan dukungan kelompok: klien kurang berperan dalam
kegiatan kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan
menghindar dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan: lingkungan dengan
tingkat stressor yang tinggi akan memicu timbulnya ansietas.
3) Masalah dengan pendidikan: seseorang yang pernah gagal dalam
menempuh pendidikan, tidak ada biaya untuk melanjutkan jenjang
pendidikan berikutnya.
4) Masalah dengan pekerjaan: mengalami PHK, target kerja tidak
tercapai.
5) Masalah dengan perumahan: pasien kehilangan tempat tinggalnya
karena bencana alam, pengusuran dan kebakaran.
6) Masalah ekonomi: pasien tidak mempunyai kemampuan finansial
dalam mencukupi kebutuhannya sehari-hari dan keluarganya.
 7) Masalah dengan pelayanan kesehatan: kurang percaya dengan
petugas kesehatan.
j. Pengetahuan Kurang
Pasien kurang mempunyai pengetahuan tentang faktor presipitasi,
koping, obat-obatan, dan masalah lain tentang ansietas
k. Aspek medik
Diagnosa Medik:
1) Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap
dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman perasaan ini
menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang
(inability to relax)
2) Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:
Ketegangan Motorik:
a) Kedutan otot atau rasa gemetar
b) Otot tegang/kaku/pegel linu
c) Tidak bisa diam
d) Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik:
a) Nafas pendek/ terasa berat
b) Jantung berdebar-debar
c) Telapak tangan basah dingin
d) Mulut kering
e) Kepala pusing/rasa melayang
f) Mual, mencret, perut tidak enak
g) Muka panas/ badan menggigil
h) Buang air kecil lebih sering
i) Sukar menelan/rasa tersumbat
Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan Berkurang
a) Perasaan jadi peka/ mudah ngilu
b) Mudah terkejut/kaget
c) Sulit konsentrasi pikiran
d) Sukar tidur
 e) Mudah tersinggung
3) Hendaknya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi
dalam gejala: penurunan kemampuan bekerja, hubungan social, dan
melakukan kegiatan rutin.
2. Masalah Keperawatan
a. Ansietas
b. Harga Diri Rendah
c. Gangguan Citra Tubuh
d. Koping individu infektif
e. Kurangnya pengetahuan
Masalah dan Data yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan Data yang Perlu Dikaji

Ansietas DS:
1. Pasien menganggap dirinya
mudah gelisah dan tidak
berdaya

2. Pasien mengatakan takut

dan cemas
3. Pasien mengatakan susah
tidur
DO:
1. Pasien terlihat sering
melamun dan murung
2. Pasien cenderung
menyalahkan orang lain

3. Diagnosa Keperawatan
Ansietas
5. Implementasi
Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
 Fokus intervensi pada pasien dengan respons ansietas menurut
tingkatannya, yaitu :
1. Intervensi dalam ansietas tingkat berat dan panik
2. Prioritas tertinggi dari tujuan keperawatan harus ditunjukkan untuk
menurunkan ansietas tingkat berat atau panik pasien dan intervensi
keperawatan yang berhubungan harus supportif dan protektif.
3. Intervensi dalam ansietas tingkat sedang
4. Saat ansietas pasien menurun sampai tingkat ringan atau sedang
perawat dapat mengimplementasikan intervensi keperawatan re edukatif
atau berorientasi pada pikiran
5. Intervensi ini melibatkan pasien dalam proses pemecahan masalah.
6. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi ini harus dilakukan terus
menerus pada respons ansietas pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Hal-hal yang perlu dievaluasi meliputi :

a. Apakah ancaman terhadap integritas fisik atau system diri pasien

berkurang dalam sifat, jumlah asal atau waktunya?
b. Apakah perilaku pasien mencerminkan ansietas tingkat ringan atau
tingkat yang lebih berat?
c. Apakah sumber koping pasien telah dikaji dan dikerahkan dengan
adekuat?
d. Apakah pasien mengenali ansietasnya sendiri dan mempunyai
pandangan terhadap perasaan tersebut?
e. Apakah pasien menggunakan respon koping adaptif?
f. Sudahkan pasien belajar strategi adaptif baru untuk mengurangi
kecemasan?
g. Apakah pasien menggunakan ansietas ringan untuk meningkatkan
pertumbuhan dan perubahan personal?
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. ( 2008 ), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, L. J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi

10. Jakarta: EGC

Direja Surya, Herman Ade. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta: Nuha Medika

Erna Cahyani.2016. Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan

Ansietas. (Online. Available) From:
https://www.scribd.com/document/320503011/LP-SP-Ansietas,
Diakses pada Kamis, 1 September 2016 pukul 16.00

Hawari, Dadang. (2008). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta :

FK Universitas Indonesia

Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC :

Jakarta.

Nuriinaya Muhammad Toha. 2012. Laporan Pendahuluan Ansietas Jiwa.

(Online.available). From: https://www.scribd.com/doc/148768349/Lp-
Ansietas-Jiwa, Diakses pada Kamis, 1 September 2016 pukul 16.00

Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC

Videbeck, Sheila L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC

 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY “M”
DENGAN GANGGUAN ANSIETAS
DIRUANG CENDANA 3 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
PADA TANGGAL 3-5

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Data Paisen
a. Nama Pasien : NY “M”
b. Usia : 28 September 1970 (51 thn)
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Bahasa Dominan : Jawa
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Alamat : Purworejo
g. Tanggal Masuk : 01 Februari 2021
h. Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2021
i. Ruang Rawat : Cendana3
j. No.RM : 1937042
k. Diagnosa Medis : Tumor Aksila
l. Riwayat Alergi : Tidak ada alergi
m. Diet : TKTP
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian ketiak dan pasien merasa cemas
dikarenakan pasien akan dilakukan pengobatan kemoterapi yang pertama.
C. Penampilan Umum Dan Perilaku Motor
1. Fisik
a. Berat Badan : 159 cm
b. Tinggi Badan : 58 kg
c. Tanda-tanda Vital : TD: 160/100, N: 102 x/mnt, RR: 21x/mnt.
d. KU/Kesadaran : Baik/ compos mentis
 2. Riwayat Pengobatan Fisik
Pasien sudah dioperasi sebanyak dua kali karena tumor aksila yang
diderita.
3. Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang
ditampilkan)
Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung

Pasif Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah  Obsesi

Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat Lainnya:

Masalah keperawatan : Ansietas

D. Keluarga
1. Genogram
 Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2. Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parentfamily

3. Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

4. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:

5. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Pasien mengatakan selalu meluangkan waktu untuk berkumpul bersama
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. Riwayat Sosial
 1. Pola social
a. Teman/ orang terdekat
Selalu berhubungan atau berinteraksi dengan baik dan saling
bersilaturrahmi
b. Peran serta dalam kelompok
Pasien mengatakan selalu aktif dalam kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan atau
berinteraksi dengan orang lain.
2. Obat-obatan yang dikonsumsi
a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Pasien mengatakan tidak ada obat herbal ataupun obat lain yang di
konsumsi diluar resep.
b. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Pasien mengatakan mengonsumsi obatan yang diberikan oleh rumah
sakit atau yang diresepkan oleh dokter.
c. Apakah pasien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk
menyelesaikan masalah
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
untuk menyelesaikan masalahanya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
F. Status Mental dan Emosi
1. Penampilan
a. Cacat Fisik
 ada, jelaskan
 tidak ada
b. Kontak Mata
 ada, jelaskan: pasien selalu ada kontak mata setiap kali diajak bicara
 tidak ada
c. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan
 penggunaan tdk sesuai
 Pasien selalu berpakaian rapi dan penggunaan sesuai
d. Perawatan Diri
Pasien mengatakan slalu mandi dan mengganti pakaian setiap hari.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah  Pasien tampak resah, karena akan dilakukan

pengobatan kemoterapi untuk pertama
kalinya

Agitasi

Letargi

Sikap

Ekspresi wajah

Lain-lain

Masalah Keperawatan: Ansietas

3. Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas  Aphasia

Koheren Perseverasi

Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

Asosiasi longgar Bicara lambat

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Mood dan Afek
PERILAKU  JELASKAN

Senang
 Sedih

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:  Pasien tampak gelisah

Masalah Keperawatan: ansietas

5. Proses Pikir
PERILAKU 
Jelas 
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh 

Memori jangka panjang Hilang Utuh 

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Halusinasi  Jelaskan
Pendengaran
 Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Kognitif
a. Orientasi realita
1) Waktu : pasien mengetahui saat itu jam 09.00 WIB
2) Tempat : pasien mengetahui bahwa dirinya berada di rumah
sakit
3) Orang : pasien dapat mengenal perawat dan
pasien lain yang sekamar
4) Situasi : pasien berada dalam situasi cemas
dantampak gelisah, kurang fokus saat diajak
bebicara akan tetapi ada kontakmata
c. Memori
Gangguan  Jelaskan
gangguan daya ingat
jangka panjang
gangguan daya ingat
jangka pendek
gangguan daya ingat saat
ini

paramnesia, sebutkan

hipermnesia, sebutkan

amnesia, sebutkan

d. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan
mudah beralih

tidak mampu
berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 7. Ide-Ide Bunuh Diri
Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya Tidak 
Jelaskan: pasien mengatakan tidak ada ide atau pikiran untuk bunuh diri

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Kultural Dan Spiritual

Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Pasien mengatakan selalu melaksanakan shalat 5 waktu dan selalu
berdoa agar diberi kesembuhan
b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan
spiritualnya setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dan tidak pernah
mengalami kekerasan atau penganiayaan.
c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Pasien mengatakan setiap selese shalat pasien merasa tenang.
9. Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
Pasien mengatakan tidak ada budaya yang mempengaruhi terjadinya
masalah.
10. Tingkat Perkembangan Saat Ini
Pasien mengatakan pasien saat ini berada dalam tingkat dewasa tua
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

ANALISA DATA

Nama : NY. M

Ruangan : Cendana 3
 DATA PENYEBAB MASALAH

DS: pasien mengatakan Agen pencederaan fisik Nyeri Akut

nyeri pada ketiak,
dengan skala 4
DO: Pasien tampak
meringis dan gelisah,
KU sedang, kesadaran
compos mentis.
TD: 160/100 mmHg,
N: 102 x/mnt,
RR: 21x/mnt.
DS: pasien mengatakan Kurang Terpapar Ansietas
cemas karena pertama Informasi
kali melakukan
kemoterapi.
DO: Pasien tampak
gelisah, kurang fokus,
TD: 160/100 mmHg
N: 102 x/mnt,
RR: 21x/mnt.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada ketiak dengan skala 4, pasien
tampak meringis,dan gelisah, KU sedang, kesadaran compos mentis, TD:
160/100 mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 21x/mnt.
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai
dengan pasien tampak gelisah, kurang fokus, TD: 160/100 mmHg, N: 102
x/mnt, RR: 21x/mnt.
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama: Ny. M
Ruangan : Cendana 3
Hari/ tgl/ Diagnosa PERENCANAAN
Tujuan Rencana Tindakan
jam Keperawatan
Selasa Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2/2-2021 keperawatan selama 3x24 jam nyeri kualitas, intensitas nyeri.
berkurang dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri berkurang - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
- Meringis tidaka ada nyeri (mis; TENS, hipnosis,kompres hangat/dingin,
- Tidak gelisah akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, terapi bermain).
- Jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Selasa Ansietas Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi penurunan energi, ketidakmampuan
2/2-2021 keperawatan selama 3x24 jam berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
diharapkan kecemasan pasien kemampuan kognitif.
menurun dengan kriteria hasil: - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
- Verbalisasi kebingungan dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
menurun - Ciptakan lingkungan yang tenang dantanpa gangguan
 - Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun.
C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman,
- Gunakan pakaian longgar
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, napas
dalam, pergangan, atau imajinasi terbimbing)
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
 Nama: Ny. M
Ruangan: Cendana 3
Hari/ Dx Pelaksanaan Evaluasi
Tgl/ Keperawatan
Jam
Selasa Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri, dengan skala 4
2/2- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik, kesadaran
2021 nyeri. compos mentis, TD: 160/100 mmHg, N: 102 x/mnt, RR:
- Mengidentifikasi skala nyeri 21x/mnt.
- Memberikan teknik nonfarmakologis A: masalah belum teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis; P: intervensi dilanjutkan
TENS, hipnosis,kompres hangat/dingin, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
akupresur, terapi musik, biofeedback, intensitas nyeri.
terapi pijat, aromaterapi, teknik - Identifikasi skala nyeri
imajinasi terbimbing, terapi bermain). - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri. nyeri
- Melakukan pemberian analgetik. - Kolaborasi pemberian analgetik..

Ansietas - Mengidentifikasi penurunan energi, S: pasien mengatakan cemas.

 ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif.
- Mengobservasi adanya ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan.
- Menciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan yang
nyaman,
- Menganjurkan pasien menggunakan
pakaian longgar
- Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan,
atau imajinasi terbimbing)
- Menganjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.
- Menganjurkan mengambil posisi
nyaman.
O: Pasien tampak gelisah, kurang fokus, TD: 160/100 mmHg,
N: 102 x/mnt, RR: 21x/mnt.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
- Identifikasi penurunan energi, ketidak mampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman,
- Gunakan pakaian longgar
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, napas
dalam, pergangan, atau imajinasi terbimbing)
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
Rabu Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
3/2- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2021 nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis;
TENS, hipnosis,kompres hangat/dingin,
akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, terapi bermain).
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
- Melakukan pemberian analgetik.
Ansietas - Mengidentifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif.
S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri, dengan skala 3
O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik, kesadaran
compos mentis, TD: 148/90 mmHg, N: 101 x/mnt, RR:
20x/mnt.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
S: pasien mengatakan cemas berkurang.
O: Pasien tampak gelisah, kurang fokus, TD: 148/90 mmHg, N:
101 x/mnt, RR: 20x/mnt.
A: masalah belum teratasi
 - Mengobservasi adanya ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan.
- Menciptakan lingkungan yang tenang
dantanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruangan yang nyaman,
- Menganjurkan pasien menggunakan
pakaian longgar
- Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan,
atau imajinasi terbimbing)
- Menganjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.
- Menganjurkan mengambil posisi
nyaman.
Kamis Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
4/2- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2021 nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
P: intervensi di lanjutkan
- Identifikasi penurunan energi, ketidak mampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman,
- Gunakan pakaian longgar
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, napas
dalam, pergangan, atau imajinasi terbimbing)
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
S: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri,
O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik, kesadaran
compos mentis, TD: 128/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20x/mnt.
A: masalah teratasi
 - Memberikan teknik nonfarmakologis P: intervensi dihentikan, pasien pulang
untuk mengurangi rasa nyeri (mis;
TENS, hipnosis,kompres hangat/dingin,
akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, terapi bermain).
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
- Melakukan pemberian analgetik.

Ansietas - Mengidentifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif.
- Mengobservasi adanya ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan.
- Menciptakan lingkungan yang tenang
S: pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi
O: Pasien tampak tenang, TD: 128/70 mmHg, N: 88 x/mnt,
RR: 20x/mnt.
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan, pasien pulang.
 dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan yang
nyaman,
- Menggunakan pakaian longgar
- Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan,
atau imajinasi terbimbing)
- Menganjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.
- Menganjurkan mengambil posisi
nyaman.

D. CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama: Ny. M
Ruangan: Cendana 3
Hari/ Tgl Dx Jam Pelaksanaan Evaluasi
Shif Kep (WIB)
Selasa 1 08.30 - Melakukan pemberian analgetik (ketorolac) NYERI AKUT
2/2-2021 1,2 08.40 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri, dengan
Pagi tanpa gangguan dengan pencahayaan dan skala 4
suhu ruangan yang nyaman, O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik,
1,2 09.00 - Mendemonstrasikan dan latih teknik kesadaran compos mentis, TD: 160/100 mmHg, N:
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan, atau 102 x/mnt, RR: 21x/mnt.
imajinasi terbimbing) A: masalah belum teratasi
1 09.15 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, P: intervensi dilanjutkan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1 09.20 - Mengidentifikasi skala nyeri kualitas, intensitas nyeri.
2 09.40 - Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi - Identifikasi skala nyeri
relaksasi. - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
2 10.00 - Menganjurkan mengambil posisi nyaman. rasa nyeri
1,2 12.00 - Mengukur vital sign - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
ANSIETAS
S: pasien mengatakan cemas.
O: Pasien tampak gelisah, kurang fokus, TD: 160/100
mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 21x/mnt.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
- Identifikasi penurunan energi, ketidak
mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman,
- Gunakan pakaian longgar
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis,
napas dalam, pergangan, atau imajinasi
terbimbing)
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
 relaksasi.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
Rabu 1 08.30 - Melakukan pemberian analgetik (ketorolac) NYERI AKUT
3/2-2021 1,2 08.35 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri, dengan
Pagi tanpa gangguan dengan pencahayaan dan skala 3
suhu ruangan yang nyaman, O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik,
1,2 09.00 - Mendemonstrasikan dan latih teknik kesadaran compos mentis, TD: 148/90 mmHg, N: 101
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan, atau x/mnt, RR: 20x/mnt.
imajinasi terbimbing) A: masalah belum teratasi
1 09.05 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, P: intervensi dilanjutkan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1 09.20 - Mengidentifikasi skala nyeri kualitas, intensitas nyeri.
2 09.45 - Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi - Identifikasi skala nyeri
relaksasi. - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
2 10.05 - Menganjurkan mengambil posisi nyaman. rasa nyeri
1,2 12.00 - Mengukur vital sign - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

ANSIETAS
S: pasien mengatakan cemas berkurang.
O: Pasien tampak gelisah, kurang fokus, TD: 148/90
mmHg, N: 101 x/mnt, RR: 20x/mnt.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
- Identifikasi penurunan energi, ketidak
mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman,
- Gunakan pakaian longgar
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis,
napas dalam, pergangan, atau imajinasi
terbimbing)
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
 relaksasi.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
Kamis 1,2 15.30 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan NYERI AKUT
4/2-2021 tanpa gangguan dengan pencahayaan dan S: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri,
Siang suhu ruangan yang nyaman, O: pasien tampak meringis dan gelisah, KU baik,
1,2 15.45 - Mendemonstrasikan dan latih teknik kesadaran compos mentis, TD: 128/70 mmHg, N: 88
relaksasi (mis, napas dalam, pergangan, atau x/mnt, RR: 20x/mnt.
imajinasi terbimbing) A: masalah teratasi
1 16.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, P: intervensi dihentikan, pasien pulang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1 16.05 - Mengidentifikasi skala nyeri ANSIETAS
2 17.00 - Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi S: pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi
relaksasi. O: Pasien tampak tenang, TD: 128/70 mmHg, N: 88
2 17.15 - Menganjurkan mengambil posisi nyaman. x/mnt, RR: 20x/mnt.
1,2 18.00 - Mengukur vital sign A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan, pasien pulang.