1
PENGKAJIAN INTRANATAL
I. Data Umum
Inisial klien : Ny N
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003
Nama suami : Tn D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Pendidikan terakhir : SMA ( T )
2
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang ( tidak rutin )
Malam jam 22.00 05.00
3
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr. Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi
kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .
6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )
7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
3
Trombosit =195. 100 / mm ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 15 ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1 30 ( 1 - 4 / mnt.
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang pertama,
laki laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan mengharap kelahiran bayi
dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat mengharapkan kehadiran
bayinya..
LAPORAN PERSALINAN
4
I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian terendah
kepala,
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul
dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah
masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt 40 45 detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.
5
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang
Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya
sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik bernafas
dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur
miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu
makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
9. Pengobatan tidak ada
10. Lain lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak
kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.
Observasi kemajuan persalinan
Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah
22 mei 2003
08.30 140 x/ mnt 110/80
6
bagian bawah tembus ke Ekspresi wajah meringis .
Abdomen tampak tegang saat his.
belakang. Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His
Klien sering bertanya tentang Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah
kelahiran anaknya. Klien Tampak menahan rasa sakit
Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan
Klien mengatakan tidak ada
Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
nafsu makan Klien sering memegang kandung kencingnya.
Klien mengatakan perasaan Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya.
ingin BAK Bibir tampak kering
Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
Klien mengatakan tegang pada Hasil palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
kandung kencing Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Hasil pemeriksaan dalam
Portio lunak tebal
Pembukaan 1 cm
Ketuban (- )
Presentasi Kepala UUK
Penurunan HI,
Pelepasan air + darah
Kesan panggul normal
Tanda tanda vital :
T : 130/90 mmHg
N : 92 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,5 ºC
7
40-45” ↓
Ekspresi wajah meringis Peregangan otot polos
DS :
Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan dan minum.
DO :
2. Klien tampak berkeringat banyak
Proses persalinan kala I Risiko Defisit
Klien tampak lemah
↓
T : 130/90 mmHg volume cairan
Kontraksi uterus
N : 92 x/mnt ↓
P : 20 x/mnt Met. tubuh meningkat
S : 36,5 ºC ↓
berkeringat banyak
↓
meningkatnya kehilangan cairan
DS :
tubuh
klienmmengatakan perasaan ingin
↓
BAK
Risiko defisist volume cairan
Klien mengatakan tegang pada
kandung kencing
3.
DO :
Persalinan kala I Perubahan pola
Klien miksi 7 kali , 4 kali ↓
8
perkateter. Turunnya kepala keBAP eliminasi /BAK
↓
Miksi dengan kateter sementara Tekanan mekanik dari bagian
klien sering memegang kandung presentasi
↓
kencingnya. mempressing vesika urinarius
↓
desakan isi dari vesika urinarius
DS : ↓
merangsang pembukaan spinkter
Klien selalu menanyakan kapan ↓
anaknya akan lahir. frekuensi miksi meningkat
DO :
Klien tampak gelisah
Klien tampak tidak mau diting
galkan oleh keluarganya Proses persalinan pertama
↓
Belum ada pengalaman
4. sebelumnya Cemas
↓
Merupakan stressor
↓
Mekanisme koping
Tidak efektif
↓
Cemas
9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
Hari Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal Keperawatan
1. Selasa Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai Klien mampu ber 1. Kaji derajat ketidak nyaman 1. Reaksi nyeri adalah indi vidual
20-05-03 dengan : adaptasi dgn nyeri melalui isyarat verbal dan dan berdasarkan pengalaman
DS : dengan kriteria : non verbal pada respon nyeri. nyeri, latar belakang budaya.
Klien mengeluh nyeri perut bagian Keluhan secara 2. Observasi His, DJJ, VT, 2. untuk mengetahui kemajuan
bawah tembus ke belakang. verbal berkurang tanda-tanda vital dan palpasi persalinan, keadaan janin serta
DO : Klien dapat keadaan ibu.
Kontraksi uterus 2x /10 lamanya menahan nyerinya 3. Hadirkan keluarga untuk 3. memberikan dukungan moril
40-45” Klien dapat mendampingi ibu
Ekspresi wajah meringis mengontrol nyeri 4. massage pada bokong akan
Abdomen tampak tegang saat his saat kontraksi 4. Ajarkan keluarga melakukan menghambat nosiseptor untuk
Klien selalu memegang bagian datang massage pada derah bokong menduduki reseptor nyeri
pinggul belakang saat His sehingga memblok
Hasil pemeriksaan dalam penyampaian nyeri ke
Portio lunak tipis hipotalamus( korteks cerebri).
Pembukaan 4 cm 5. informasi yang cukup dapat
Ketuban (+) mengurangi kecemasan dan
Penurunan HI, 5. Berikan HE pada klien merupakan salah satu aspek
Pelepasan lendir + darah bahwa nyeri merupakan sayang ibu.
indikasi positif yang mutlak 6. Meningkatkan rasa adaptasi
ada. klien terhadap nyeri.
10
. 1. Pertahankan kalori dan dehidrasi.
Tidak terjadi defisit elektrolit 2. cairan lebih cepat melalui
Risiko defisit volume cairan b / d volume cairan lambung dibanding dengan
peningkatan metablisme tubuh, inktake dengan kriteria : makanan padat untuk
2. Selasa kurang yang ditandai dengan : klien mampu mencegah kekurangan
20-05-03 DS : minum secara cfairan tubuh.
Klien mengatakan tidak ada nafsu adekuat. 2. Anjurkan minum air putih 3. memenuhi kebutuhan cairan
makan dan minum.. Turgor kulit baik. selama proses persalinan jika tubuh dan elektrolit secara
DO : Tidak ditemukan tidak mual dan muntah. adekuat.
Klien tampak berkeringat banyak tanda-tanda defisit
Klien tampak lemah cairan tubuh.
3. Kolaborasi pemberikan 1. frekuensi berkemih lebih
Perubahan pola eliminasi BAK b / d cairan intra vena secara sering dalam proses
kompressi kepala pada vesika urinarius rutin . persalinan sehingga dapat
ditandai dengan Klien menunjukkan mengoreksi cairan yang
DS : pola eliminasi BAK hilang.
3. selasa klienmmengatakan perasaan ingin kembali normal 1. catat dan observasi jumlah 2. kandung kemih yang penuh
20-05-03 BAK dengan kriteria : dan frekuensi berkemih. menimbulkan
Klien mengatakan tegang pada Frekuensi ketidaknyamanan dan
kandung kencing berkemih 6-7 menghambat turunnya kepala.
DO : kali/hari 2. kosongkan kandung kemih 3. meningkatkan pengetahuan
Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter. Kateter tidak tiap 2 jam. ibu sehingga ibu merasa lebih
Miksi dengan kateter sementara terpasang tenang.
klien sering memegang kandung Vesika urinaria 4. membantu dalam
kencingnya. tidak penuh mengosongkan kandung
3. jelaskan fisiologi kesering an kemih sehingga penurunan
.. BAK. kepala ke pelviis tidak
terganggu oleh karena distensi
kandung kemih.
4. penatalaksanaan pemasangan
kateter sementara.
1. Mengidentifikasi tingkat
intervensi yang perlu
diberikan.
11
Klien akan menun 1. Kaji tingkat cemas klien langan kontrol bila dibiasa
Cemas b/d kurangnya pengetahuan jukkan kecemasan melalui isyarat verbal dan kan tanpa perhatian.
tentang proses persalinan ditandai berkurang dengan non verbal
dengan : kriteria : 3. Infomasi yang jelas memu
DS : Kegelisahan klien 2. Beri dukungan moril dahkan ibu untuk memaha mi
Klien selalu menanyakan kapan berkurang dan mengerti proses
anaknya akan lahir. Klien dapat meng persalinan sehingga
4. selasa DO : ikuti proses per kecemasannya berkurang.
20-05-03 Klien tampak gelisah salinan dengan
Klien tampak tidak mau diting baik. 3. Berikan informasi mengenai 4. Kelainan posisi akan mem
galkan oleh keluarganya Klien dapat proses dan kemajuan perlambat proses persalinan.
beradaptasi persalinan.
dengan proses
persalinan.
12
IMPLEMENTASI KALA I
13
Selasa 2. 10.15 memberikan minum susu sebelum masuk kala II.
20-05-03 2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika
tidak mual dan muntah.
Hasilnya :
jam 09. 00 150 ml.
Selasa 3 jam 10.00 100 ml,
20- 05- 03 jam 10. 30 120 ml
jam 11. 30 150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .
Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III
12. 15
1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter
Jam o8.30 300 ml ( kateter)
Jam 09.15 200 ml ( kateter )
Jam 10. 45 250 ml ( kateter)
Jam 12.00 200 ml ( kateter)
2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
Hasilnya :
09.25 Jam o8.30 300 ml ( kateter)
Jam 09.15 200 ml ( kateter )
selasa 4 Jam 10. 45 250 ml ( kateter)
20-05-03 Jam 12.00 200 ml ( kateter)
3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.
10.00 Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas.
O:
14
Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah,
kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.
Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
Nampak dorongan untuk meneran
His : 4 x/10mnt 50 55
DJJ : 144 x/mnt
Pembukaan lengkap
Ketuban -
Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan
P : Lanjutkan intervensi
S:
2. Selasa II 13.00 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..
20 05-03 O : Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah
A : pemenuhan cairan terpenuhi
P:-
S:
3. Selasa III 12.45 Klien mmengatakan perasaan ingin BAK
20 05-03 Klien mengatakan tegang pada kandung kencing
O:
Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900 cc
Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang
kandung kencingnya.
A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.
P : lanjutkan intervensi.
4. Selasa IV 12.00
20 -05 -03 S: -
O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses
persalinan.
A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai dengan :
Klien mampu memahami keadaannya
Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan
P: -
Kala II
15
Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perineum ruptur : tingkat III
Dilakukan bonding ibu dan bayi.
Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP
Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.
16
Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
TBJ = 35 x99 = 3465 gram
Lama kala II : 25 menit.
Bentuk perinuem tipis.
17
ANALISA DATA KALA II
DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri
Klien mengatakan perut bagian bawah ↓
semakin sakit & semakin sering Pembukaan serviks 10 cm
datangnya ↓
His kuat dan cepat
DO : ↓
Klien kadang mengeran kesakitan Kepala janin berada di dasar
panggul
Klien nampak semakin meringis
↓
kesakitan dan gelisah
Tekanan pada rektum
Tampak perineum menonjol, anus & ↓
vulva terbuka Perasaan bab
Nampak dorongan untuk meneran ↓
Ruptur pada mukosa vagina, kulit Kepala janin tampak di vulva
perineum, otot sekitar anus. ↓
His : 5 x/10mnt 50 55 Nyeri dipersepsikan
DJJ : 144 x/mnt ↓
Nyeri
Pembukaan lengkap 10 cm
Ketuban -
Portio tidak teraba , Penurunan H IV
TTV :
T : 120/80 mmHg N : 96 x/1
P : 20 x/I S : 36,5 oC
18
1. Nyeri berhubungan dengan intensitas 20 Mei 2003
kontraksi
19
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
Hari Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal Keperawatan
1. Selasa Nyeri b/d turunnya kepala janin, Nyeri dapat teratasi 1. Pertahankan kandung kemih 1. Kandung kemih yang kosong
20-05-03 meregangnya perineum ditandai dengan dengan criteria : tetap dalam keadaan kosong akan memperlan car penurunan
: Ibu dpt mengon bagian terendah janin dan
DS : trol rasa nyeri yg mengu rangi tekanan sehingga
sirkulasi lancar
Klien mengatakan perut bagian dihadapinya
bawah semakin sakit & semakin Ibu mengerti 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls nyeri
sering datangnya tentang proses penggunaan tehnik pernafasan dalam korteks serebri melalui
DO : timbulnya nyeri. atau relaksasi yang tepat respon kondisi dan stimulasi
Klien kadang mengeran kesakitan Ibu tidak terlalu kutan dan meningkatkan
kesakitan. suplay O2 intra uterine
Klien nampak semakin meringis
kesakitan dan gelisah 3. Anjurkan klien utk menga tur 3. Memaksimalkan upaya untuk
Tampak perineum menonjol, anus upaya untuk mengejan, selama mengelurkan janin
& vulva terbuka kontraksi
Nampak dorongan untuk meneran 4. Ajarkan tehnik distraksi 4. Merangsang pengeluaran
dengan mengalihkan anagetik endogen
His : 5 x/10mnt 50 55
perhatian
DJJ : 144 / mnt 5. jelaskan penyebab rasa nyeri 5. Meningkatkan rasa adaptasi
Pembukaan lengkap 10 cm itu adalah hal yang normal klien terhadap nyeri.
Ketuban - 6. Observasi his 6. Mengetahui perkembangan
keadaan klien sehingga
Portio tidak teraba , Penurunan sehingga dapat diberikan
H IV intervensi yang tepat.
TTV : 7. memperbaiki kontraksi uterus
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt 7. berikan oxytosin 10 unit sebagai manajemen kala II
P : 24 / mnt S : 37 oC
1. Membantu meningkatkan
Jaringan perineum peregangan bertahap dari
tetap utuh dengan 1. Ajarkan posisi yang tepat pada perineal dan jaringan vagina
Risiko ruptur perineum b/d proses kriteria : saat akan partus 2. menghinari fixasi yang kuat agar
kelahiran dan besarnya janin ditandai Ruptur tangan tidak licin saat menahan
2. Selasa dengan : perineum tidak 2. Letakkan duk steril pada perineum
20
20-05-03 DS : - terjadi perineum 3. siap untuk melakukan tindakan
DO :- pertolongan
Tampak perineum menonjol, anus 3. Buka tutup partus set 4. menghindari penularan
& vulva terbuka 4. Pakai sarung tangan pada 5. menghindari elastisitas perineum
Nampak dorongan untuk meneran kedua tangan dan elastisitas clitoris serta
TBJ = 35 x 99 = 3465 gram 5. Saat sub occiput tampak mencegah terjadinya ruptur
dibawah sympisis, tangan
kanan melindungi perine um
dengan dialas lipatan kain
dibawah bokong ibu,
sementara tangan kanan
menahan puncak kepala agar 6. menghindari terjadi aspirasi
bayi tidak terjadi defleksi yang cairan ketuban, dan
terlalu cepat. membebaskan jalan nafas
6. Setelah kepala lahir melap dgn
kasa steril pada hidung dan
mulut janin dari lendir, darah 7. menghindari adanya cidera janin,
dan air ketuban mempermudah penge luaran
7. Memeriksa adantya lilitan tali janin.
pusat pd leher janin, hasil tdk 8. putaran paksi luar merupakan
ada lilitan. fisiologis dalam proses
8. Menunggu hingga kepa la persalinan
janin selesai melaku kan
putaran paksi luar secara 9. melahirkan trokanter dan
spontan. belakang
9. Setelah kepala janin
menghadap kepaha ibu,
tempatkan kedua tela pak tgn
pd sisi kepala janin, tarik secara
hati2 kearah bawah sampai
bahu posterior/belakang lahir. 10. Melahirkan badan
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan
menyanggah kepala, leher dan
bahu janin bagian posterior
dengan posisi ibu jari pada
lehar (bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada bahu dan
dada/punggung janin sementara
21
tangan kiri memegang lengan
dan bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri menyu suri
punggung ke arah bokong dan 11. Melahirkan bayi secara
tungkai bawah (selipkan jari keseluruhan bayi ( badan dan
telunjuk tangan kiri diantara kaki )
kedua lutut janin)
12. Periksa keadaan umum,
perdarahan, TFU, tanda
tanda vital.
12. Memantau kondisi ibu.
22
IMPLEMENTASI KALA II
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 10.05 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
20-05-03 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg
tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama
kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.
4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian
Hasil : dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap respon
fisiologis nyeri .
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/ 50 55
Selasa 2 12.20 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan
20-05-03 mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan menyokong
perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan
kanan menahan puncak kepala
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari
lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara
spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua tela pak tgn
pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu
posterior/belakang lahir lahir bahu depan dan belakang
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin
bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan
lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara
kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB
= 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,.
12. ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing
kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum
23
20 05- 0 masih terasa nyeri sampai ke belakang.
2003 O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi-
nasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan
BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu
ber- adaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien
sudah tidak merintih lagi karena kesakitan
S:-
O : Ada robekan pada perineum
Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL=
2. selasa II 4200 gram
20 05- 05.5 Ada perdarahan : 100 cc
2003 5 Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing kosong
Uterus terasa lembek
Placenta belum lahir
A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III
P : Lanjutkan intervensi
24
KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
panajang tali pusat : 50 cm
pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.
terkoordinasi
DS : - Risiko perdarahan
2. Proses persalian kala III
DO : ↓
TFU masih setinggi pusat Kontraksi uterus
↓
Kandung kencing kosong Iskemi otot-otot uterus
Uterus terasa lembek ↓
cavum uterus mengecil
Perdahan 100 cc ↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta tertinggal
↓
Risiko perdarahan
27
2. Ruptur perineum berhubungan dengan 20 Mei 2003
proses kelahiran dan besarnya janin.
28
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Selasa Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat 1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan
20-05-03 Iskemia otot- beradaptasi verbal dan non verbal pada respon nyeri. berda sarkan pengalaman nyeri, latar
otot uterus ter hadap belakang budaya juga menentu kan.
ditandai dgn nyeri / nyeri Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
DS : berku rang di tentukan inter vensi selanjutnya.
Nyeri pada dengan
bagian pe criteria : 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
rut bawah - Klien akan pernafasan atau relaksasi yang tepat. korteks sere bri melalui respon kondi
DO : menunjuk si dan stimulasi kutan dan
Meringis ke kan sikap yg meningkatkan suplay O2 intra uterin.
sakitan lebih tenang
Tampak - Klien dapat 3. Lakukan dorongan ringan pada bagian fundus 3. Membantu mengeluarkan placenta.
klien ingin berpartisipa arah dorso cranial.
meneran si secara ak
dengan kuat tif dalam 4. Ganti pakaian dan linen yang basah 4. Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan terkoor pengeluaran dan kebersihan.
dinasi. plasenta.
29
sisa placenta tidak terjadi dipastikan terlebih dahulu adanya
ditandai dgn
dengan kehamilan tunggal / ganda.
DS : -
DO : - criteria
TFU masih
- perdarahan 2. Beritahu ibu untuk disuntik 2. Merupakan komunikasi efektif agar
satu jari dia
atas pusat. tidak lebih klien lebih kooperatif
Uterus dari 500 cc.
terasa
lembek dan - Placenta 3. Suntik oxytocin 10 unit IM 3. Meningkatkan kontraksi uterus, dan
bundar dapat lahir merangsang placenta keluar.
Tampak
klien ingin secara
meneran spontan 4. Observasi HIS, pengeluaran placenta, 4. Mengetahui perkembangan keadaan
dengan kuat
dan terkoor - Waktu perdarahan, derajat laserasi. klien sehingga dapat diberikan
dinasi mela intervensi yang tepat
Jumlah
perdarahan hirkan Pla
200 cc centa tidak
lebi dari 30
menit.
-
30
IMPLEMENTASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
20-05-03 isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Klien
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
12.10 masih meringis
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat. Klien mau melakukan tekhnik
12.50 pernapasan yang benar
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.plasenta lahir lengkap
13.00
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan
selasa 2 11.00
20-05-03 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal
20-05-03 lahir
20-05-03 S=-
O=
Perdarahan 200 cc
TFU : 2 jbps
persalinan
KALA VI
Tanda-tanda vital :
32
TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C
Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi yang bermasalah.
BAYI
33
TFU : 2 jpst
34
djt II Cortex cerebri
↓
Uterus teraba keras Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri
Risiko syok
DS : - hipovolemik.
Luka bekas implantasi plasenta
2. dan luka perineum
DO :
↓
Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus lemah
Kontraksi uterus baik ↓
perdarahan
TFU 2 jbps ↓
hipovolemik
Tampak robekan peri neum
derajat II
Ibu nampak basah oleh
darah Risiko terjadinya
35
36
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Selasa nyeri b/d trauma Setelah dilakukan 1. Beritahu penyebab rasa 1. Meningkatkan pemahaman klien tentang
20-05-03 ( robekan ) perineum tindakan Klien nyeri nyeri yang fisiologis
ditandai dengan : akan menunjuk
DS : kan rasa nyeri 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks
Ibu mengatakan ma terkontrol dengan penggunaan tehnik nafas serebri.
sih nyeri di daerah kriteria : dalam
jalan lahir
DO : - Ekspresi tenang
Ekspresi wajah - Klien dapat isti 3. Bersihkan daerah bokong 3. Memberi rasa nyaman dan segar
masih meringis
Tampak robekan rahat dengan dan sekitarnya
perineum djt II tenang
Uterus teraba keras
- Klien mengata 4. Kolaborasi untuk penja 4. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan
kan rasa nyeri hitan perineum & obat lahir dan mencegah komplikasi.
berkurang analgetik & mengurangi rasa nyeri
37
DO : - Tanda-tanda mungkin 3. Kontraksi uterus yang tidak baik dapat
Perdarahan 100 cc vital normal 3. Periksa keadaan uterus menimbulkan perdarahan
TFU : 2 jbps Ibu istirahat 4. Perubahan TTV menunjukkan adanya
oleh darah
3. Selasa
20-05-03 Infeksi tidak ter-
Risiko terjadinya jadi dgn criteria : 1. Gunakan sarung tangan 1. Menurunkan kemungkinan infeksi pasca
Infeksi b/d Tindakan Tdk ditemu steril melahirkan
hecting akibat robekan kan tanda
perine um / jalan lahir 2. Siapkan alas melahirkn 2. Menurunkan kemungkinan kontamisi
-tanda infeksi.
DS : - yang bersih / steril.
Tanda tanda
DO : - vital dalam
3. Angkat/ganti kain pengalas 3. Mengangkat media yang dapat mendukung
Tampak robekan batas normal.
bila basah pertumbuhan patogen
perineum derajat
III 4. Kaji tanda tanda infeksi 4. Kaji adanya tanda tanda infeksi
Ibu nampak basah
oleh darah 5. Kolaborasi untuk meberian 5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai
38
antibiotik spectrum luas pengobatan terhadap infeksi.
39
IMPLEMENTASI KALA IV
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 15. 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena
20-05-03 30 adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan
berkurang. Klien memahami.
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam
15.40 melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan
mengatakan rasa nyeri berkurang
3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya
15. dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen.
55 Klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn
dokter untuk menghecting
15.00
Selasa 2 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 100 cc
20-05-03 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.
16. 3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU = 2 jrbps,
00 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC, P = 24 /mnt
16.05 5. Memeriksa vesika urinaria
16. Hasil : vesika masih kosong
15 6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu
Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien
1630 meminumnya
Selasa 3
20-05-03
16.45 1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan
tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah disterilkan
13. 45
3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses
hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang
bersih / kering
4. Kaji tanda tanda infeksi
Hasil : tidak ditemukan tanda tanda infeksi
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat antibiotik
40
16. Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.
45
15.00
41
Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
RESUME KEPERAWATAN
Nama pasien : NY N
Umur : 30 tahun
42
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B./32.
Ruang rawat : Intra Natal
Tanggal masuk RS : 20 mei 2003
Tanggal keluar : 21 mei 2003
Kala II
Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.
Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.
Kala III
Nyeri b/d iskemik otot otot uterus.
Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri
Kala IV
Nyeri b/d ruptur perineum.
Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).
Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.
Kala II
Mengajarkan teknik distraksi
Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.
Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan
Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.
Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.
Kala III
Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .
Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan
Hecting perineum .
Kala IV
Observasi jumlah perdrahan.
43
Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam
Mengkaji tanda-tanda vital
Mengkaji tanda-tanda infeksi
Kolaborasi pemberian obat obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B
3. Evaluasi :
Nyeri berkurang
Defisit voluem cairan teratasi
Pola eliminasi BAK teratasi
Perdarahan tidak terjadi
Syok hipovolemik tidak terjadi
Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.
Ruptur perineum terawat baik.
44