FORMULIR PENDAFTARAN

WARGA BELAJAR MENJAHIT NISA COLLECTION MEDAN

A. DATA PESERTA :
Nomor Induk Peserta* : …………………………………. (*Manajemen) Tempel Pasphoto
Uk 4x6 cm
Nama Peserta : ……………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat Ktp : ………………………………………………………………….
Kel/Desa : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kab/Kota : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pendidikan Tertinggi : ……………………………………………………………
No. Hp / Wa : ……………………………………………………………

B. DATA KELUARGA TERDEKAT YANG BISA DI HUBUNGI

Nama : …………………………………………………………………
Hub. Keluarga : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
C. PAKET BELAJAR

1. Pilihan Paket : BULANAN

 3 x pertemuan;
 Durasi 4 Jam setiap pertemuan.
SEMESTER
 6 Bulan;
 4 x pertemuan dalam sepekan;
 Durasi 5 Jam setiap pertemuan.
2. Pilihan Hari :
Senin Selas Rabu Kami Jum`at Sabtu
a s
3. Pilihan Waktu : Pukul 10.00 Wib Pukul 15.00 Wib

D. PERNYATAAN DIRI PESERTA

1. Memenuhi serta mengikuti segala kegiatan belajar menjahit di Nisa Collection
Medan sampai selesai;
2. Taat dan Patuh segala ketentuan dan persyaratan selama proses belajar;
3. Bersedia melunasi segala kewajiban administrasi dan keuangan;
4. Saling menjaga sesama peserta warga belajar.
5. Selalu menjaga nama baik Nisa Collection Medan dimanapun baik selama belajar
maupun diluar.
Demikian Formulir Pendaftaran ini saya buat dengan sebenarnya untuk di gunakan sebagai
mana mestinya.
Diketahui oleh : Medan, ……., …………………………………… 2021
Manajemen NCM Medan Peserta Kursus,
…………………………………………………………… ……………………………………………………………