NAMA : FARAZ ARSYA DUTA

NOMOR BP : 1811312010

LEMBARAN KERJA 1

1. Penentuan Skala Triage menggunakan Australasian Triage Scale dan Early Warning System
menggunakan NEWSS 2
2. Tujuan pembelajaran:
Mahasiswa mampu menentukan prioritas triase berdasarkan kriteria pada Australasian
Triage Scaledan Early Warning Score menggunakan NEWSS 2 pada contoh kasus yang
diberikan
3. Perlengkapan yang disiapkan:
a. Buku:Australian Government Department of Health and Aging. (2009). Emergency
Triage Education Kit. Department of Health and Aging
b. Buku: Emergency Nursing Association. (2017). Emergency Nursing Core Curriculum (7
Eds). Saunders: Elsevier Inc
c. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising
the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party.
London: RCP, 2017.

4. Kegiatan sebelum pelaksanaan praktikum

Baca materi tentang system triage dan Early Warning system, dan jawab pertanyaan
berikut ini. Tuliskan jawaban pertanyaan berikut pada tempat yang tersedia
Apa itu Triage?

Kata Triase ( Triage ) berasal dari Bahasa Prancis: Trier artinya memilah. Proses skrining
secara cepat terhadap pasien, Triage adalah Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk
menentukan prioritas kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai.
 Buat perbandingan skala triage Australasian Triage Scale (ATS) dan Canada Triage and
Acuity Scale (CTAS)

ATS CTAS
Kategori: 1. Kategori 1 1. Tingkat I: Resusitasi-
Penilaian dan pengobatan Tingkat ini mencakup
segera pasien yang
2. Kategori 2 membutuhkan perawatan
Penilaian dan pengobatan segera dan perhatian
dalam 10 menit medis, seperti mereka
3. Kategori 3 yang mengalami henti
Penilaian dan pengobatan jantung paru, trauma
dalam 30 menit berat, gangguan
4. Kategori 4 pernapasan parah, dan
Penilaian dan pengobatan kejang.
dalam 60 menit 2. Tingkat II: Muncul-
5. Kategori 5 Pasien-pasien ini
Penilaian dan pengobatan membutuhkan penilaian
dalam 120 menit keperawatan segera dan
perawatan cepat. Pasien
yang mungkin dinilai
sebagai tingkat II
termasuk mereka yang
mengalami cedera kepala,
nyeri dada, stroke, asma,
dan cedera kekerasan
seksual.
3. Tingkat III: Mendesak—
Pasien-pasien ini
membutuhkan perhatian
cepat tetapi dapat
 menunggu selama 30
menit untuk pemeriksaan
dan pengobatan. Pasien
tersebut mungkin
melaporkan ke UGD
dengan tanda-tanda
infeksi, gangguan
pernapasan ringan, atau
nyeri sedang.
4. Tingkat IV: Kurang
mendesak— Pasien dalam
kategori triase ini dapat
menunggu hingga 1 jam
untuk penilaian dan
pengobatan; Mereka
mungkin termasuk orang-
orang dengan sakit
telinga, sakit punggung
kronis, gejala pernapasan
atas, dan sakit kepala
ringan.
5. Tingkat V: Tidak
mendesak— Pasien-
pasien ini dapat
menunggu hingga 2 jam
(mungkin lebih lama)
untuk penilaian dan
pengobatan; mereka yang
menderita sakit
tenggorokan, kram saat
menstruasi, dan gejala
 kecil lainnya biasanya
dikelompokkan ke level
V.
Kerangka waktu 1. Kategori 1 : Segera
2. Kategori 2: 10 menit
3. Kategori 3: 30 menit
4. Kategori 4 : 60 menit
5. Kategori 5: 120 menit

Pertimbangan nyeri 1. Kategori 1:

Segera mengancam
nyawa
2. Kategori 2:
Segera mengancam
nyawa kondisi kritis
waktu penting
3. Kategori 3:
Urgensi situasional yang
berpotensi mengancam
nyawa
4. Kategori 4:
Persentasi kompleks
urgensi situasional yang
berpotensi serius
5. Kategori 5:
Klinico administrasi yang
kurang mendesak

Apa itu Early Warning System?

 EWS adalah sistem penilaian kumulatif yang menstandarkan penilaian tingkat keparahan
penyakit akut

Tuliskan Algoritme EWS

Kategori Penanganan
Hijau 1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Monitor rutin

Kuning 1. Pengkajian ulang dilakukan oleh Perawat Primer / PJ Shift

2. Monitor setiap 2 jam

Orange 1. Pengkajian ulang dilakukan oleh Perawat Primer / PJ Shift

2. Dokter jaga melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tatalaksana. Monitor setiap 1jam
3. Pertimbangkan alih rawat keICU/HCU

Merah 1. Aktifkan TIM REAKSICEPAT

2. Dokter jaga dan DPJP harus harus hadir di samping pasien
3. Monitor setiap 15 menit - 30 menit- 60 menit

 Kegiatan pada saat praktikum

Petunjuk:
Bagi mahasiswa menjadi kelompok kecil yang terdiri dari 5 – 8 mahasiswa. Masing-
masing mahasiswa berdiskusi di dalam kelompok untuk mengerjakan lembaran kerja.
Diskusi dilaksanakan selama 30 menit, dilanjutkan dengan presentasi kelompok.
Tentukan kategori pada Australasian Triage Scale pada kasus-kasus dibawah ini dan
jelaskan alasannya. Tuliskan jawaban pada lembar Format Triage yang tersedia
1. KASUS 1
Seorang perempuan berusia 33 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas. Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi. Ukuran femur
kanan meningkat dibandingkan dengan femur kiri. Pasien sadar, tapi letargi, GCS 15,
orientasi baik, respon motoric dapat menunjukkan area nyeri. Hasil pemeriksaan pupil:
ukuran 2/2 mm, reaksi terhadap cahaya +/+. Tidak terdapat secret, darah dan cairan di
mulut dan hidung. Pernafasan teratur dan terlihat agak sesak, suara nafas vesikuler. Tidak
ditemukan luka dan jejas pada kepala, leher dan dada. Kulit teraba hangat, tidak terdapat
sianosis. Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan bawah kanan. BB: 60 kg. Tanda
vital: tekanan darah 80/46 mmHg, frekuensi nadi 128 x/menit, frekuensi nafas 26
x/menit, SaO2 94%, CRT 4 detik. Dx: Fraktur femur dextra tertutup. Pasien mengalami
kecelakaan tunggal pada saat mengemudi sepeda motor, motornya jatuh setelah masuk ke
jalan yang berlubang. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan
jantung
 FORMAT TRIAGE

Nama pasien: Seorang perempuan usia 33 tahun

No MR:
1. TIDAK ADA PERNAFASAN
Pernafasan teratur dan terlihat agak sesak, suara nafas vesikuler, frekuensi nafas 26
x/menit.
2. TIDAK ADA DENYUT NADI
Frekuensi nadi 128 x/menit
3. REFLEKS CAHAYA -/-
Reaksi terhadap cahaya +/+
4. EKG FLAT
-
5. JAM DOA
-
PEMERIKSAA □ SKALA  SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA
N TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS
SUMBATAN □ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE (>32 □ NORMAL □ □
NAFAS x.menit) □ MENGI FREKUENS FREKUENSI
□ □ MENGI I NAFAS NAFAS 20-
BRADIPNOE >24-32 24 x/mnt
(<10 x/mnt) x/menit
□ SIANOSIS
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI □ NADI □ NADI
JANTUNG LEMAH KUAT KUAT KUAT
□ NADI □ BRADIKARDI □ □ □
TIDAK (<50 x/mnt) TAKIKARD FREKUENSI FREKUENSI
TERABA □ TAKIKARDI I (120-150 NADI 100- NADI 80-
□ PUCAT (>150 x/mnt) x/mnt) 120 x/mnt 100 x/menit
 □ AKRAL □ PUCAT □ TDSistol> □ TDSistol □ TD Sistol
DINGIN □ AKRAL DINGIN 140 mmHg 120 – 140 120 mmHg
□ CRT > 2 DTK □ TDDiastol> mmHg □
100 mmHg □ TDDiastol80
TDDiastol80 mmHg
– 100 mmHg
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS
□ TIDAK □ HEMIPARESE □
ADA RESPON □ NYERI DADA SOMNOLEN

□RESUSITAS □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN

I
KELUHAN UTAMA
Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi. Ukuran femur kanan meningkat dibandingkan denga
terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan bawah kanan. Tanda vital: tekanan darah 80/46 mmHg, frekuens
frekuensi nafas 26 x/menit, SaO2 94%, CRT 4 detik. Dx: Fraktur femur dextra tertutup.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung

1. Termasuk kategori 2
Karena klien mengalami takipnea, nafas bebas dan tidak terdapat sekret, darah dan cairan
di mulut dan hidung, pasien mengalami takipnea dengan frekuensi nafas 26x/menit
pernafasan nya teratur akan tetapi terlihat agak sesak, CRT pasien 4 detik atau 2 detik.
2. Kasus 2
Seorang perempuan berusia 59 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri dada berat
sebelah kiri yang menjalar ke leher dan punggung. Hasil pengkajian: TD 115/75 mmHg,
frekwensi nadi: 103 x/mnt, teratur, teraba kuat, frekwensi nafas 24 x/mnt, S: 37,2 C, akral
teraba dingin, GCS 15, orientasi baik, namun pasien terlihat gelisah. Nyeri dirasakan sejak 30
menit yang lalu, saat pasien bangun tidur. Nyeri dada dirasakan menetap, tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, suhu, dan istirahat. pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan dan obat-
obatan.
 FORMAT TRIAGE

Namapasien: seorang perempuan usia 59 tahun

No MR:-
1. TIDAK ADA PERNAFASAN
Frekuensi nafas 24 x/menit
2. TIDAK ADA DENYUT NADI
Frekuensi nadi 103 x/menit, teratur, teraba kuat.
3. REFLEKS CAHAYA -/-
4. EKG FLAT
5. JAM DOA
PEMERIKSAA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TAND
N TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □BEBAS Keada
SUMBATAN □ ANCAMAN GCS 1
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ □ Tekan
NAFAS (>32 x.menit) □ MENGI FREKUENSI FREKUENSI 115 / 7
□ □ MENGI NAFAS >24- NAFAS 20-
BRADIPNOE 32 x/menit 24 x/mnt Suhu:
(<10 x/mnt)
□ SIANOSIS Nadi:1
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI □ NADI □ NADI
JANTUNG TERABA KUAT KUAT KUAT
Nafas:
□ NADI LEMAH □ □ □
TIDAK □ TAKIKARD FREKUENSI FREKUENSI
Sao2:
TERABA BRADIKARD I (120-150 NADI 100- NADI 80-
□ PUCAT I (<50 x/mnt) x/mnt) 120 x/mnt 100 x/menit
□ AKRAL □ □ TDSistol> □ TDSistol □ TD Sistol
DINGIN TAKIKARDI 140 mmHg 120 – 140 120 mmHg
(>150 x/mnt) □ mmHg □
□ PUCAT TDDiastol> □ TD Diasto TDDiastol80
 □ AKRAL 100 mmHg 80 – 100 mmHg
DINGIN mmHg
□ CRT > 2
DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWA
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS □ MA
□ TIDAK □ □ □ OBA
ADA RESPON HEMIPARES SOMNOLE □ LAI
E N
□ NYERI
DADA
□RESUSITAS □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
I
KELUHAN UTAMA
Keluhannyeri dada berat sebelah kiri yang menjalar ke leher dan punggung. Nyeri dirasakan sejak 30 me
pasien bangun tidur. Nyeri dada dirasakan menetap, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, suhu, dan istirahat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

1. Kategori yang terdapat pada kasus ini sebenarnya termasuk kategori triage 4 akan tetapi
karena klien merasa nyeri dada berat dan juga sudah merasakan nyeri selama 30 menit
yang lalu, maka klien dinaikkan ke kategori triase 3.
3. Kasus 3
Seorang laki-laki berusia 84 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri abdomen luas
sejak 1 minggu yang lalu. Tanda vital: S: 37,5 C, frekwensi nadi: 93 x/mnt, frekwensi nafas,
22 x/mnt, TD 144/77 mmHg, skala nyeri 4 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%, akral teraba
hangat, orientasi baik, kesadaran kompos mentis, GCS 15. Pasien mengalami nyeri
intermitten yang tajam sejak 2 minggu yang lalu, namun sejak 1 hari yang lalu menjadi
menetap/terus menerus. Pasien merasa mual, mengalami muntah berulang, menggigil,
demam dan berkeringat. Turgor kulit baik. BAB terakhir adalah 3 hari yang lalu dan sedikit
serta keras
 FORMAT TRIAGE

Nama Pasien: Laki laki berusia 84 tahun

No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
Frekuensi nafas 22 x/menit
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
Frekuensinadi 93 x/menit
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA
N TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaa
SUMBATAN □ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ □ Tekana
NAFAS (>32 x.menit) □ MENGI FREKUENSI FREKUENS 144/77
□ □ MENGI NAFAS >24- I NAFAS 20-
BRADIPNOE 32 x/menit 24 x/mnt Suhu: 3
(<10 x/mnt)
□ SIANOSIS Nadi: 9
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI □ NADI □ NADI
JANTUNG TERABA KUAT KUAT KUAT
Nafas: 2
□ NADI LEMAH □ □ □
TIDAK □ TAKIKARD FREKUENSI FREKUENS
Sao2: 9
TERABA BRADIKARD I (120-150 NADI 100- I NADI 80-
□ PUCAT I (<50 x/mnt) x/mnt) 120 x/mnt 100
□ AKRAL □ □ TDSistol> □ TDSistol x/menit
DINGIN TAKIKARDI 140 mmHg 120 – 140 □ TD Sistol
(>150 x/mnt) □ mmHg 120 mmHg
□ PUCAT TDDiastol> □ □
 □ AKRAL 100 mmHg TDDiastol80 TDDiastol80
DINGIN – 100 mmHg mmHg
□ CRT > 2
DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAY
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS □ MAK
□ TIDAK □ □ □ OBA
ADA HEMIPARES SOMNOLE □ LAIN
RESPON E N
□ NYERI
DADA
□ □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
RESUSITASI
KELUHAN UTAMA

Nyeri abdomen dengan skala 4,Pasien merasa mual, mengalami muntah berulang, menggigil, demam dan berk

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidakada

1. Kategori kasus ini sebenarnya termasuk kategori 5 akan tetapi karena klien seorang lansia
dan juga mengalami nyeri abdomen luas sejak satu minggu yang lalu , maka kategori
triage nya dinaikkan menjadi kategori triase 3.
Kasus 4
Seorang laki-laki berusia 43 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan tidak nyaman pada bagian
tengah sternum intermitten sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengalami nyeri serupa pagi ini,
yang tidak hilang sampai saat ini. Pasien mengeluh mual, tapi tidak muntah, tidak menggigil,
demam atau berkeringat. Tidak ada batuk. Pasien adalah perokok. Orientasi baik, pernafasan
tidak sesak, tidak ada nafas pendek. Pasien tidak terlihat mengalami stress. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan benar dan tidak terlihat tertekan, rasa tidak nyaman pada dada
terjadi secara berulang.
Tanda vital: S: 37,2 C, frekwensi nadi: 88 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt, TD 134/77 mmHg,
skala nyeri 5 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%. Kesadaran compos mentis

FORMAT TRIAGE

Nama pasien: Seorang laki-laki berusia 43 tahun

No MR: -
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
Frekuensi nafas 22 x/menit, pernafasan tidak sesak, tidak ada nafa spendek
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
Frekuensi nadi 88 x/menit
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA T
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS K
SUMBATAN □ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ □ T
NAFAS (>32 x.menit) □ MENGI FREKUENSI FREKUENS 1
□ □ MENGI NAFAS >24- I NAFAS 20-
BRADIPNOE 32 x/menit 24 x/mnt S
(<10 x/mnt)
□ SIANOSIS N
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI □ NADI □NADI
JANTUNG TERABA KUAT KUAT KUAT
N
□ NADI LEMAH □ □ □
TIDAK □ TAKIKARD FREKUENSI FREKUENS
S
TERABA BRADIKARD I (120-150 NADI 100- I NADI 80-
□ PUCAT I (<50 x/mnt) x/mnt) 120 x/mnt 100
□ AKRAL □ □ TDSistol> □ TDSistol x/menit
DINGIN TAKIKARDI 140 mmHg 120 – 140 □ TD Sistol
(>150 x/mnt) □ mmHg 120 mmHg
□ PUCAT TDDiastol> □ □
□ AKRAL 100 mmHg TDDiastol80 TDDiastol80
DINGIN – 100 mmHg mmHg
□ CRT > 2
DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 R
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS A
□ TIDAK □ □ □
ADA HEMIPARES SOMNOLE □
RESPON E N □
□ NYERI
DADA
□ □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
RESUSITASI
KELUHAN UTAMA

Tidak nyaman pada bagian tengah sternum intermitten sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluh mual,
tidak menggigil, demam atau berkeringat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

1. Kategori yang terdapat pada kasus 4 ini sebenarnya adalah kategori triage 4 akan tetapi
klien mengalami ketidaknyamanan pada bagian tengah sternum intermitten sejak 1
minggu yang lalu, maka dari itu kategori triase dinaikkan menjadi kategori 2.
Kasus 5

Seorang perempuan berusia 54 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas dan Riwayat penyakit
jantung sejak 2 hari yang lalu. Pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi kesehatan yaitu
memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi sputum, batuk
tidak efektif, frekuensi napas 30 kali/menit, frekuensi nadi 102 kali/menit, SaO2 92% tekanan
darah 92/76 mmHg, kesadaran compos mentis, suhu 37,2 °C.

SaO2 : 92% = 2
Pernafasan : 30 x/menit = 3
Nadi : 102 x/menit = 1
Tekanandarah sistolik : 92 mmHg = 2
Suhu : 37,2 C = 0

Total score : 8
Clinical risk : high
Response : urgent or emergency response
Skala 1 triase( 0 menit )