FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

DATA KLINIS

Nama : ___________Ny.S_______ (nama inisial saja)

No. Rek. Medis : ________019241__________

Usia _62___ Tinggi Badan _150_____ cm BB ___34_____ kg (Aktual/Perkiraan)

IMT_________ LILA___________

Suhu____35____ c

Nadi ____80____ Kuat _____ Lemah _____ Teratur _____ Tak teratur

Tekanan Darah: Lengan Kanan __145/74___ Lengan Kiri _____Duduk _____Berbaring

Tanggal Masuk RS ____19/04/2021_____Waktu Kedatangan _______

Orang yang dihubungi _________Telepon : ______085364255790_

Catatan Kedatangan: _________ Kursi roda ________

Ambulans ________Brankar ____________

Tanggal Pengkajian : 19/04/2021

Diagnosa Medis : paru

RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pernah dirawat dengan kasus sekarang)
Sakit perut terasa dililit, munta, mencret, batuk, dan kadang batuk disertai darah
 Riwayat Keluhan Sekarang (subjektif)
Sakit perut terasa dililit, munta, mencret, batuk, dan kadang batuk disertai darah

Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yang pernah diderita ________penyaki paru_______________
Penyakit keturunan __tidak ada_____________
Riwayat pernah dirawat
Tanggal ____________________ Alasan ______________________________
Tanggal ____________________ Alasan ______________________________

Obat-obatan yang pernah di

konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi

(Resep/Obat Bebas)

novorapid

simvastatin

bispropolol

lexatrans 500 500

(jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien)

Genogram (silsilah keluarga)  3 turunan diatas pasien

2
 POLA FUNGSIONAL GORDON

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit: batuk, pergi berobat ke rumah puskesmas, TBC=7tahun yang
lalu,desember tgl 18 batuk berdarah dan desember langsung rujuk ke poliklinik unand, ada
jamur di paru,diberi obat.

PENGGUNAAN:

Tembakau: ________Tidak ____Berhenti (Tanggal) _______Pipa _______

Cerutu _______<1 bks/hari ________1-2 bks/hari _______>2 bks/hari ______

Riwayat bks/tahun________________

Alkohol: ________Tidak _______ Jenis/Jumlah _________/Hari ________/minggu

______/bulan

Obat lain: ________ Tidak _______Ya,

Jenis ________________ Penggunaan ______________

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ___________________Reaksi ______

Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter:________tidak pernah ______________

POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus _tidak ada__________________kalori_________bentuk_______

Instruksi Diet Sebelumnya: _______ Ya ______ Tidak

Nafsu makan :

Normal____Meningkat ______Menurun _____Penurunan Sensasi Kecap______

Mual ______Muntah ______Stomatitis _________

Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir:

Tak ada _____kg. Peningkatan/Penurunan _________________

Kesulitan Menelan (Disfagia):

Ada ______Tidak ______

Kesulitan Makanan Padat ______ Kesulitan Makan Cair _____________-

Gigi:

Atas : (Parsial ______Lengkap_______) 1 buah patah, 1 gigi palsu

Bawah (Parsial _____Lengkap _______) 3 buah patah

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan:

Ada_____ Tak ada _____

Penyembuhan AbNormal _____ Ruam_____ Kering _____ Keringat berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan Pagi:
Di rumah
Di rumah sakit
Makan Siang:

Di rumah
Di rumah sakit
Makan Malam:

Di rumah
Di rumah sakit
Pantangan/Alergi: alergi obat ada, alergi makanan tidak ada
 POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi _5x (mencret)____

Defekasi/hari_____ teratur ___________ tidak teratur _______________

Tgl defekasi terakhir_______ Bentuk ______ Bau ______Warna _______

Konstipasi _____Diare _____

Ostomi: Ada ______ Tidak _____Jenis ______ Karakter stoma __________

Kebiasaan Berkemih:

Frekuensi _____ Warna ____________ Disuria _____Nokturia _________

Hematuria _____

Inkontinensia: Tidak _____ Ya _____Total _____Siang Hari _____Malam Hari ________

Kadang-kadang ______ Kesulitan menahan berkemih __________

Kesulitan mencapai toilet________

Alat Bantu Ada ________ Tidak ________

Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____

Keteter Eksternal _______Jenis implantasi penis ___________

Balance cairan:

Intake: _________2 liter___________

Output : ____________________________________________
 Balance : ____________________________________________

Lain-lain________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum √

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di Tempat Tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki Tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan Rumah √

ALAT BANTU:

Ada___ Tidak ada _____

 Kruk _____ Pispot ditempat tidur ________ Walker____ Tongkat ______ Belat/Mitela
________ Kursi roda __________

Kekuatan Otot :

Keluhan saat beraktifitas :

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : baca al-quran

Jumlah tidur: malam __7____ jam ______ tidur siang _____jam Tidur sore ________ jam

Merasa segar setelah tidur : Ya __√___ Tidak_____

Masalah tidur: Tidak ada √__ Terbangun _____ Terbangun dini _____ Insomnia _____

Mimpi buruk _____

Lain-lain : tidur nyenyak

POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental:

GCS_____ Koperatif _____ Afasia reseptif _____ Mengingat cerita buruk _____
Terorientasi _____ Kelam Pikir _____ Kombatif _____ Tak responsif ____________

Bicara: Normal _√____ Tak Jelas _____ Gagap _____ Afasia ekspresif _____

Bahasa sehari-hari: Indonesia ______Daerah __√____Lain-lain________________

Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya _√______ Tidak _______

Kemampuan Berkomunikasi: Ya __√______ Tidak __________

Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya ___√_____ Tidak _______

Tingkat Ansietas: Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik________

Keterampilan Interaksi: Tepat ________ Lain-lain ______________

Pendengaran :

Terganggu _______ Tidak _____√__________

Keluar cairan _______( Kanan ___Kiri ____)

Tuli (Kanan____Kiri_____) Alat bantu dengar ______ Tinnitus ________

Penglihatan :

Terganggu _√____ Tidak _____Kacamata __√___Lensa Kontak

Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri

_____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma

_____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak

Vertigo:

Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada ________ Tidak ada _________

Akut_______ Kronik _____

Deskripsi:

P __________________________

Q ____________________________

R _____________________________
 S _______________________________

T________________________________

Penatalaksanaan Nyeri: ___________________________________________________

Lain –lain _______________________________________________________________

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: ____ibu rumah tangga____________________

Status Pekerjaan: Bekerja ______ Tidak Bekerja _√_____

Ketidakmampuan jangka pendek ______

Ketidakmampuan jangka panjang

Sistem Pendukung:

Pasangan ______ Tetangga/Teman _√____ Tidak ada______

Keluarga serumah _√_____ Keluarga tinggal berjauhan ______

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:

_______________________________________________________________________

Kegiatan sosial :
_______________________________________________________________________

Lain-lain: _______________________________________________________________
 POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): __agustus 2010__

Masalah Menstruasi: Ya _sakit dibagian usus saat menstruasi__ Tidak ___________

Pap Smear Terakhir: _____________________________

Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya ______ Tidak _√____

Masalah Seksual B/D Penyakit: ____________________________________________

Lain-lain: _____________________________________________________________

POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri):
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak ______Ya ___________

Hal yang dilakukan saat ada masalah:

________________________________________________________________________

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:

________________________________________________________________________

Keadaan emosi dalam sehari hari: santai______________tegang _______________

lain-lain: ________________________________________________________________

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: Islam __√___ Katolik Roma _____ Protestan _____ Hindu _____ Budha _____
Pantangan Keagamaan:

Tidak ______ Ya (uraikan) ___________________________________

Pengaruh agama dalam kehidupan:

______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya ____ Tidak__

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium
 PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi  jika
dibutuhkan)

Gambaran umum
pasien

Tanda Vital TD : 145/74 S : 35c

N: 80 P:

Kulit

Leher :

Trakea

Vena

Kelenjar Tiroid

Lainnya

Dada/Paru

Jantung

Ritme

PMI

Abdomen
Muskuloskeletal/Sendi

Neurologi

Status Mental/GCS

Saraf Kranial

Motoris

Sensoris

DTR

Lainnya

Ekstremitas

Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
 Analisa Data

No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab

Keperawatan

1  Mayor ( objektif ) Bersihan jalan nafas Sekresi yang

tidak efektif tertahan
Batuk tidak efektif

 Klien mengatakan batuknya kering

dan terdapat jamur di paru.

Sputum berlebih

 Klien mengatakan batuknya

berdarah.

 Minor ( objektif )

 Pola nafas klien terlihat dangkal

atau pendek

2  Faktor risiko: diare dan muntah Risiko Diare dan muntah

ketidakseimbangan
elektrolit
 FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Diagnosa Medis : TBC

Ruang Rawat :-

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas

1  Brsihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Manajemen Jalan

efektif b.d sekresi yang Napas (L.01001) Nafas
tertahan d.d Batuk tidak
Setelah dilakukan Aktivitas :
efektif, Sputum berlebih,
tindakan keperawatan
Pola nafas klien terlihat  Posisikan pasien
dangkal atau pendek selama 1x24 jam untuk
diharapkan Bersihan memaksimalkan
Jalan Napas pasien ventilasi
Meningkat, dengan  Identifikasi
kriteria hasil : kebutuhan
aktual/potensial
a) Batuk efektif
pasien untuk
Meningkat (5)
memasukkan alat
b) Produksi sputum
membuka jalan nafas
menurun (5)
 Buang sekret dengan
c) Wheezing
memotivasi pasien
menurun (5)
untuk melakukan
d) Sianosis menurun
batuk atau menyedot
(5)
lendir
e) Gelisah menurun
 Motivasi pasien
(5)
untuk bernafas pelan,
f) Frekuensi napas
dalam, berputar dan
membaik (5)
batuk
g) Pola napas
 Lakukan penyedotan
membaik (5)
melalui endotrakea
atau nasotrakea,
sebagai mana

Respon Alergi Lokal mestinya

(L.14131)  Posisikan pasien

untuk meringankan
Setelah dilakukan sesak nafas
tindakan keperawatan
Monoitor Pernafasan
selama 1x24 jam
diharapkanRespon Aktivitas :
Alergi Lokalnya
 Monitor
Menurun, dengan
 kriteria hasil : kecepatan,irama,keda
laman dan kesulitan
a) Gatal local
bernafas
menurun (5)
 Catat pergerakan
b) Sekresi mucus
dada, catat
menurun (5)
ketidaksimestrisan,pe
c) Bersinmenurun (5)
nggunaan otot otot
Rhinitis menurun (5)
bantu nafas, dan
retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta
 Monitor suara nafas
tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Auskultasi suara
nafas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya
penyedotan pada
jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
 Auskultasi suara
nafas setelah
tindakan, untuk
dicatat.
2  Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan Pemantauan elektrolit
elektrolit b.d diare dan elektrolit
muntah
Kriteria Hasil: Aktivitas:

Serum natrium, Onservasi:

membaik ( skala 5 )
- Identifikasi
Serum kalium, kemungkinan
membaik ( skala 5 ) penyebab
ketidakseimbangan
Serum klorida,
elektrolit
membaik ( skala 5 )
- Monitor, mual,
Serum kalsium,
muntah dan diare
membaik ( skala 5 )
- Monitor kehilangan
Serum magnesium,
cairan, jika perlu
membaik ( skala 5 )
- Monitor tanda dan
Serum fosfor,
gejala hiperkalemia
membaik ( skala 5 )
- Monitor tanda dan
gejala hipernatremia

Terapeutik:

- Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien

- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

 prosedur pemntauan

- Informasikan hasil
pemantauan.