BERITA ACARA / KRONOLOGIS KEHILANGAN KENDARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Adi Solikhin

Perusahaan : PT. Selalu Bahagia Bersama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengalami kejadian kehilangan / kecurian
kendaraan dalam hal ini :

Jenis kendaraan : 1 Unit mobil Toyota Avanza Warna Hitam

No Polisi : B 1679 BYI

Peristiwa kehilangan ini terjadi pada :

Hari : Sabtu pagi

Tanggal : 18 Juni 2016
Pukul : 04.00 WIB
Lokasi hilang : Jalan Paus Kampung Berok , RT 03/RW 04, Kec. Penjaringan,
Kel. Penjaringan , Jakarta Utara
Kronologis : Sampe rumah jam 10 malam, parkir di lokasi hilang, mobil
dikunci stang dan aktif alarm. Trus langsung pulang ke rumah ( Kampung Berok ,
RT 03/RW 04, Kec. Penjaringan, Kel. Penjaringan , Jakarta Utara ) Jam 11 malam
cek kunci, mobil masih terparkir. Pulang k rumah lagi, dan jam 1 malam di cek
lagi mobil masih ada. Ketika akan berangkat kerja jam 5 pagi , mobil sudah tidak
ada di parkiran, tidak ditemukan kekerasan seperti pecahan kaca di lokasi
kejadian. Pagi hari jam 8an lapor ke Polsek Penjaringan untuk dibuatkan laporan
hilang.

Demikian berita acara/ kronologis kehilangan kendaraan ini dibuat dalam

keadaan sadar dan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 23 Juni 2016/6/23

( Adi Solikhin )