LAPORAN PENDAHULUAN

Nyeri Akut
Disusun untuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Oleh :
Muhammad Isnadur Rofiq
1908181

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KARYA HUSADA SEMARANG
2020
A. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
(Smatzler & Bare, 2013). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry,
2016). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri
(Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2016).
Menurut Potter & Perry (2016), terdapat tiga komponen fisiologis
dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki
medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan
akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis.
Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki
serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.
Tubuh memiliki respon terhadap nyeri diantaranya respon fisiologis dan
respon perilaku. Respon fisiologi yaitu pada saat impuls nyeri naik ke medula
spinalis menuju ke batang otak dan talamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Nyeri dengan intensitas ringan
hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi “flight-atau-
fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi pada cabang
simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
Sedangkan pada respon perilaku sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri.
Gerakan tubuh yang khas  dan ekspresi wajah yang mengindikasikan nyeri
dapat ditunjukkan oleh pasien sebagai respon perilaku terhadap nyeri. Respon

2
 tersebut seperti mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika
diajak bicara.

B. Penyebab/Predisposisi
1. Trauma
a) Mekanik, rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat
ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, contoh: benturan,
gesekan, luka, dll.
b) Thermis, nyeri ini muncul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin ( api dan air ).
c) Khemis, nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat
kimia yang bersifat asam atau pun basa akut.
d) Elektrik, nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan
kekejangan otot dan luka bakar.
2. Neoplasma
a) Neoplasma jinak
b) Neoplasma ganas
3. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat
dicontohkan pada pasien dengan infark miokard akut atau angina pectoris
yang dirasakan adalah nyeri dada khas.
4. Peradangan, nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung
saraf reseptor akibat adanya peraadangan atau terjepit oleh
pembengkakan. Contoh adalah nyeri karena osteoartritis
5. Trauma psikologis.
C. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan Kemunculan Nyeri
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri
dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu:
a) Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas

3
 yang bervariasi ( ringan sampai berat) dan berlangsung singkat
( kurang dari enam bulan dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. 
b) Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode waktu. Nyeri yang disebabkan oleh adanya
kausa keganasan seperti kanker yang tidak terkontrol atau non
keganasan. Nyeri kronik berlangsung lama (lebih dari enam bulan )
dan akan berlanjut walaupun pasien diberi pengobatan atau penyakit
tampak sembuh. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak
mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar untuk diturunkan, rasa
nyeri biasanya meningkat, sifat nyeri kurang jelas, dan kemungkinan
kecil untuk sembuh atau hilang. Nyeri kronis non maligna biasanya
dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif
atau telah mengalami penyembuhan.
2. Berdasarkan Mekanisme Nyeri
a) Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat yang
tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan
nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana adalah terdapatnya
korelasi positif antara kuatnya stimuli dan persepsi nyeri, seperti
semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami.
b) Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat kuat
sehingga merusak jaringan. Jaringan yang dirusak mengalami
inflamasi dan menyebabkan fungsi berbagai komponen nosiseptif
berubah. Jaringan yang mengalami inflamasi mengeluarkan berbagai
mediator inflamasi, seperti: bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin
dan sitokin yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor
secara langsung maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor
menyebabkan nyeri, sedangkan sensitisasi nosiseptor menyebabkan
hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala utama dari
proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak mengeluhkan nyeri
terus menerus. Kebanyakan pasien mengeluhkan nyeri bila jaringan

4
 atau organ yang berlesi mendapat stimulasi, misalnya: sakit gigi
semakin berat bila terkena air es atau saat makan, sendi yang sakit
semakin hebat bila digerakkan.
c) Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya
disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan:
trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat
lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen
(SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal
dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan
lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan.
Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler
sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal yang
selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme
sentral).
3. Berdasarkan Klasifikasi Nyeri Wajah
a) Nyeri somatik, nyeri yang dapat dihasilkan dari stimulasi reseptor-
reseptor neural ataupun saraf-saraf periferal. Jika stimulasi bermula
dari bagian superfisial tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri
dengan kualitas menstimulasi, lokalisasi nyeri yang tepat, adanya
hubungan yang akurat antara tempat lesi dan sumber nyeri serta cara
menghilangkan nyeri yang temporer dengan aplikasi anestesi topikal.
Jika stimulasi bermula dari bagian dalam tubuh, karakteristik
klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas mendepresikan, lokalisasi
beragam dari nyeri yang menyebar, lokasi dari nyeri bisa ataupun tidak
berhubungan dengan tempat lesi, sering menunjukkan efek-efek
sekunder dari perangsangan pusat.
b) Nyeri neurogenik, nyeri yang dihasilkan dalam sistem sarafnya
sendiri, reseptor saraf ataupun stimulasi serabut yang tidak diperlukan.
Karakteristik klinis dari nyeri neurogenik, yaitu: nyeri seperti
membakar dengan kualitas menstimulasikan, lokalisasi baik, adanya

5
 hubungan yang tertutup diantara lokasi dari nyeri dan lesi, pengantaran
nyeri mungkin dengan gejala-gejala sensorik, motorik dan autonomik.
c) Nyeri psikogenik, nyeri yang dapat memunculkan intensifikasi nyeri
somatik atau neurogenik dan juga merupakan suatu manifestasi
psikoneurotik. Karakteristik dari nyeri psikogenik, seperti: lokasi nyeri
selalu tidak mempunyai hubungan dengan suatu penyebab yang
mungkin, tindakan klinis dan respon pada pengobatan mungkin non
fisiologis, tidak diharapkan dan tidak biasa. Nyeri wajah Atipikal
adalah salah satu nyeri psikogenik.

D. Tanda dan Gejala

1. Vakolasi : Mengaduh, Menangis, Sesak nafas, Mendengkur
2. Ekspresi Wajah : Meringis, Mengeletuk gigi, Mengernyit dahi, Menutup
mata, mulut dengan rapat, Menggigit bibir
3. Gerakan Tubuh : Gelisah, Imobilisasi , Ketegangan otot, Peningkatan
gerakan jari dan tangan , Gerakan ritmik atau gerakan menggosok,
Gerakan melindungi bagian tubuh
4. Interaksi Sosial : Menghindari percakapan. Focus hanya pada aktivitas
untuk
menghilangkan nyeri, Menghindar kontak social

E. Pathway

6
 Osteoarthritis

Erosi kartilago sendi

Tulang di bawahnya tidak terlindungi

Kartilago melepas fragmen proteoglikan dan kolagen ke dalam cairan sinovial

ompensasi tubuh= sklerosis subkondral (pengerasan & penebalan tulang)

krepitasi
Cairan sinovial merembes keluar sitokin makrofag sinovial ex: IL1, TNFα
Memproduksi

Tulang pada sendi membesar Masuk kembali dalam kartilago

Kartilago melunak Masuk ke defek tulang

Merusak kondrosit
MK: resiko cedera Terbentuk kista dalam rongga dan tepi sendi
MK: Nyeri
NYERI
Kompensasi tubuh= membentuk tulang baru/osteofit/bone spurs di

Perubahan kontur tulang sendi

Kompensasi tubuh= pertumbuhan berlebih pada tulang

Terus menerus

Stressirreversible
Perubahan sendi mekanis &dan
inflamasi
baal terus beranjut dipermukaan sendi

Perbesaran tulang (Nodus Herberden’s)

MK: Gangguan Citra Diri

Nyeri sendi Keterbatasan gerak

Pd stadium lanjut menyebabkan disabilitas

MK: Gangguan Pola Tidur MK: Nyeri
MK: Gangguan Mobilitas
MK:fisik
Defisit Perawatan Diri

F. Patofisiologi Price dan Wilson, 2010

7
 Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abu – abu
di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa
hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan seluler
disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau stimulus listrik
menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri (Carpenito.
2013)
Osteoarthritis menyebabkan erosi pada kartilago, sehingga kartilago
melepas fragmen proteogliken dan kolagen ke dalam cairan sinovial. Cairan
sinovial merembes masuk ke defek tulang sehingga menyebabkan nyeri
(Price dan Wilson, 2010)

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang
diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.

8
 4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
c. Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat
mengganggu rasa nyaman klien.

H. Penatalaksanaan
1. Kompres Hangat
Kompres hangat adalah tindakan yang dilakukan dengan memberikan
cairan hangat untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman, mengurangi atau
membebaskan nyeri, mengurangi atau mencegah terjadinya spasme otot,
dan memberikan rasa hangat (Uliyah & Hidayat 2008, h. 93)
2. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat
mengurangi rasa nyerinya.
3. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan
darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui
pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi
persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa
nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
4. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke
stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran

9
 (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas
ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
5. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan
mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
6. Immobilisasi
Biasanya pasien tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya
penyakit baru seperti decubitus. (Mubarak, Iqbal. 2007)
I. Komplikasi
Menurut Suriani (2013) komplikasi yang di timbulkan oleh osteoarthitis knee
antra lain :
1. Gangguan pada waktu berjalan karena adanya pembengkakan akibat
peradangan.
2. Terjadi kekakuan pada sendi lutut karena peradangan yang berlangsung
lama sehingga struktur sendi akan mengalami pelengketan.
3. Terjadi atrofi otot karena adanya nyeri.
4. Menurunya fungsi otot akan mengurangi stabilitas sendi teritama sendi
penumpu berat badan, sehingga dapat meperburuk keadaan penyakit dan
menimbulkan deformitas.
J. Pengkajian Keperawatan
1. Alasan masuk rumas sakit, yaitu keluhan utama pasien saat masuk RS dan
saat dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan
sekarang, dan kesehatan sebelum.
2. Observasi langsung terhadap respon perilaku dan fisiologis pasien
terhadap nyeri dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda
vital.
3. Kaji karakteristik nyeri ( PQRST )

10
 a) P ( provocative ) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri.
b) Q ( quality ) : nyeri yang seperti apa, tajam, tumpul, tersayat.
c) R ( region ) : daerah perjalanan nyeri.
d) S ( severity ) : intensitas nyeri/keparahan nyeri.
e) T ( tima ) : lama waktu serangan atau frekuensi nyeri.
4. Pengkajian skala nyeri
a) Wong-Baker FACES Pain Rating Scale ( Peringkat Skala)

Wajah 0 sangat senang karena ia tidak sakit sama sekali . Wajah 1

sakit hanya sedikit . wajah 2 sakit sedikit lebih . Wajah 3 jauh lebih
sakit . Wajah 4 menyakitkan jauh . Wajah 5 sakit sebanyak yang Anda
dapat gambar ,meskipun Anda tidak harus menangis untuk merasa ini
buruk . Minta orang tersebut untuk memilih wajah yang paling tepat
menggambarkan bagaimana perasaan pasien . Peringkat skala
direkomendasikan untuk orang-orang usia 3 tahun dan lebih tua

b) 0–10 Numeric Pain Rating Scale ( Skala Numerik 0-10 )

11
 c) Visual Analog Scale

d) Verbal Pain Intensity Scale

K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiolofis (inflamasi)
ditandai dengan mengeluhkan nyeri, sakit untuk berjalan, kaki sulit
ditekuk dan kaku
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kekakuan sendi ditandai
dengan kaki sulit ditekuk, kemeng saat digerakkan
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Gangguan Muskuloskeletal :
nyeri pada genu dextra

L. Rencana Keperawatan
NO TUJUAN & INTERVENSI

12
DP KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan a.Identifikasi lokasi,
tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
selama 1x24 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun dengan b. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : c. Berikan kompres hangat
a. Keluhan nyeri d. Ajarkan teknik distraksi
menurun relaksasi
b. Meringis menurun e. Kolaborasi pemberian
c. Gelisah menurun analgesik
d. Ketegangan otot
menurun
2 Setelah dilakukan a. Identifikasi adanya nyeri
tindakan keperawatan atau keluhan fisik lainnya
selama 1x24 jam b. Identifikasi toleransi fisik
diharapkan tingkat melakukan ambulasi
mobilitas fisik c. Monitor kondisi umum
meningkat dengan selama ambulasi
kriteria hasil : d. Ajarkan ambulasi
a. Pergerakan sederhana yang harus
ekstremitas otot dilakukan
meningkat
b.Kekuatan otot
meningkat
c. Rom meningkat
d.Nyeri menurun
e. Kaku sendi menurun
f. Gerakan terbatas
menurun
3 Setelah dilakukan a. Identifikasi kebiasaan
tindakan keperawatan aktifitas perawatan diri
selama 1x24 jam sesuai usia
diharapkan perawatan b. Monitor tingkat
diri meningkat dengan kemandirian
kriteria hasil : c. Dampingi dalam
a. Kemampuan mandi melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri
b.Kemampuan ke d. Anjurkan melakukan
toilet meningkat perawatan diri perawatan

13
 c. Melakukan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan
meningkat

M. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil
berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi
memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri
yang dialami oleh pasien

14
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, AAA., Musifatul Uliyah. 2008. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar
Manusia, Jakarta: EGC.

Potter, Perry. 2016. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan
Praktik, Edisi 4, Jakarta: EGC.
Price dan Wilson. 2010. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.
Volume 2. Jakarta : EGC
Carpenito, L., 2013. Diagnosa keperawatan; Buku saku, Edisi 6, Ahli bahasa:
Monica, Ester, Jakarta: EGC
Mubarak, W, I (2007). Ilmu Keperawatan Komunitas Pengantar dan Teori. Jakarta
: Salemba Medika.
Suriani. 2013. Latihan Theraband Lebih Baik Menurunkan Nyeri Daripada
Latihan Quadriceps Bench Pada Osteoarthritis Genu. Jurnal Fisioterapi.
Volume 13. Nomor 1: April 2013: 46-54.

15