ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

PREEKLAMSI BERAT DAN HIPERTIROID

Disusun untuk memenuhi Tugas Stase Maternitas

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD ISNADUR ROFIQ
1908181

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KARYA HUSADA SEMARANG
2020

LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
a. Preeklamsia dan Hipertiroid
Pre eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria yang timbul selama
kehamilan, persalinan atau masa nifas (Datta, 2015). Kondisi dalam kehamilan yang
mengakibatkan krisis hipertensi (tekanan darah sistol [BP] di atas 140 mm Hg dan
diastole BP diatas 90 mm Hg) berlangsung dari ringan hingga berat. Hipertensi juga
terindikasi ketika terjadi peningkatan 30 mm Hg di atas sistolik BP sebelum
kehamilan atau 15 mm Hg di atas diastolic tekanan darah sebelum kehamilan.
Kondisi-kondisi ini mencakup hipertensi kehamilan, pre-eklamsia ringan hingga
parah, eklamsia, dan sindrom hemolisis, meningkatnya enzim hati, dan trombosit
rendah. Jika tidak segera ditangani akan berpotensi terjadi kematian ibu dan bayi,
gagal hati, gugurnya plasenta, gagal ginjal akut, atau kelahiran preterm (Johnson,
2014). Sedangkan menurut Pudiastuti (2011) ibu mengalami preeklamsia berat jika
tekanan darah 160/110 mmHg
Hipertiroid pada kehamilan (morbus basodowi) adalah hiperfungsi kelenjar
tiroid ditandai dengan naiknya metabolisme basal 15-20%, kadang kala disertai
pembesaran ringan kelenjar tiroid. Penderita hipertiroid biasanya mengalami
gangguan haid ataupun kemandulan. Kadang juga terjadi kehamilan atau timbul
penyakit baru, timbul dalam masa kehamilan.(Wilson, 2005)

2. Etiologi
faktor-faktor risiko yang dapat mencetus terjadinya preeklampsia dan hipertiroid
dalam kehamilan, yaitu:
a. Primigravida/Nullipara
Wanita nullipara memiliki risiko lebih besar (7-10%) jika dibandingkan
dengan wanita multipara (Leveno KJ, 2009).Bobak (2004). Preeklampsia
seringkali terjadi pada kehamilan pertama, terutama pada ibu yang berusia belasan
tahun.Selain itu juga sering terjadi pada wanita yang hamil dengan pasangan baru.
Menurut Wibisono 2009 yang dikutip oleh Sudinaya I (2000), preeklampsia lebih
sering terjadi pada usia muda dan nullipara diduga karena adanya suatu mekanisme
imunologi disamping endokrin dan genetik; pada kehamilan pertama pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta belum sempurna.
 b. Hiperplasentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes
mellitus, hidrops fetalis, bayi besar.
Menurut Roberts dan Redman (1993) dalam Fraser (2009), plasentasi
abnormal dan penurunan perfusi plasenta juga dapat terjadi pada kondisi yang
berhubungan dengan penyakit mikrovaskular, misalnya diabetes, hipertensi, atau
trombofilia. Hal ini dapat terjadi jika terdapat massa plasenta yang besar seperti
pada kehamilan kembar atau penyakit trofoblastik gestasional (mola hidatidosa).
Ibu yang menderita penyakit ini berisiko tinggi mengalami preeklampsia.
c. Umur yang ekstrim
Wanita berusia diatas 35 tahun mempunyai resiko sangat tinggi terhadap
terjadinya preeklampsia. Menurut Spellacy (1986) yang dikutip Cunningham
(2005) insiden hipertensi karena kehamilan meningkat 3 kali lipat pada wanita
diatas 40 tahun dibandingkan dengan wanita yang berusia 20 - 30 tahun.
d. Riwayat Keluarga Pernah Preeklampsia/Eklampsia
Adanya faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotip
ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Telah terbukti bahwa
pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26,00% anak perempuannya akan
mengalami preeklampsia pula, sedangkan hanya 8,00% anak menantu mengalami
preeklampsia (Saifuddin, 2008).
e. Penyakit ginjal dan hipetensi yang sudah ada sebelum hamil
Menurut Chesley (1985) yang dikutip oleh Cunningham (2005)
preeklampsia juga terjadi pada multipara yang menderita penyakit vaskuler,
termasuk hipertensiessensialyang kronis dan diabetes mellitus, atau dengan
penyakit ginjal.
f. Peningkatan Berat Badan (Obesitas)
Dalam Fraser (2009), Surrat (1993) menyebutkan bahwa peningkatan berat
badan dapat digunakan untuk memantau perkembangan preeklampsia dalam
kaitannya dengan parameter lain. BMI atau Indeks massa tubuh awal berguna
sebagai prediktor hipertensi pada kehamilan.
3. Klasifikasi
Menurut WHO (2013) pre eklampsia dibagi 2 yaitu :
1. Pre eklampsia ringan
Tekanan darah ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu. Tes celup urin
menunjukkan hasil >300 mg/24 jam (WHO, 2013).
 2. Pre eklampsia berat
Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu. Tes celup
urin menunjukkan proteinuria ≥ 2+ atau pemeriksaan protein kuantitatif
menunjukan hasil >5 g/24 jam. Atau disertai keterlibatan organ lain seperti
trombositopenia (<100.000 sel/uL) hemolisis, peningkatan SGOT/SGPT, nyeri
abdomen kuadran kanan atas, sakit kepala, skotoma penglihatan, pertumbuhan
janin terhambat, ologohidramnion, edema paru/ gagal jantung kongestif, oliguria
(<500 ml/24 jam), kreatinin >1,2 mg/dl (WHO, 2013).
4. Patofisiologi
Patofisiologi Pre-Eklamsi setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiologis
kehamilan. Adaptasi fisiologis normal pada kehamilan meliputi peningkatan
volume plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskular sistemik
(systemic vascular resistance [SVR]), peningkatan curah jantung, dan penurunan
tekanan osmotik koloid. Pada Pre-Eklamsi, volume plasma yang beredar menurun,
sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal. Perubahan
ini membuat perfusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke unit janin-
uteroplasenta (Bobak, 2005:630).
Menurut Maryunani dan Yulianingsih (2009) pada beberapa wanita hamil,
terjadi peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap angiotensin II. Peningkatan ini
menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler, akibatnya terjadi vasopasme.
Vasospasme merupakan sebagian mekanisme dasar tanda dan gejala yang
menyertai Pre-Eklamsi. Vasospasme merupakan akibat peningkatan sensitivitas
terhadap tekanan peredaran darah, seperti angiotensin II dan kemungkinan suatu
ketidak seimbangan antara prostasiklin prostaglandin dan tromboksan A2 (Bobak,
2005:631).
Selain kerusakan endothelial, vasospasme arterial turut menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler. Keadaan ini meningkatkan edema dan lebih
lanjut menurunkan volume intravaskular, mempredisposisi pasien yang mengalami
Pre-Eklamsi mudah menderita edema paru (Bobak, 2005:631).
Hubungan Pre-Eklamsi dengan hipertiroid merupakan respon alami fisiologis
ibu hamil dengan meningkatnya hormone tiroid, yang sangat diperlukan ibu dan
janin.
 5. Pathway Penurunan perfusi plasenta

Produksi plasenta endotelin (zat

toksik pada selendotelium)

Vasospasme

Koagulasi Perpindahan cairan dari Peningkatan tromboksan

intravaskuler ruang intravaskuler ke Pada prostasilin/
intra seluler (penurunan) meningkatnya sensitivitas
volume plasma) angiotensin II
(peningkatan hematokrit)

Mikroemboli hepatic, Edema Edema hemolisis sel Vasokontriksi

kerisakan hati pulmoner umum darah merah umum

Dispnea Kelebihan Edema Hipertensi

volume pulmoner
cairan
Gangguan Perubahan
pertukaran Penurunan perfusi
gas hemoglobin jaringan/
organ
Gangguan
suplai O2

Peningkatan enzim hati

(SGOT & LDH) Nutrisi ke Solusio
plasenta plasenta
Mual / muntah Ketidak menurun
seimbangan
Nyeri ulu hati nutrisi Resiko tinggi
Vaskolirasi cedera janin
Nyeri dikuadran atas kanan plasenta
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Data demografi
b. Riwayat kehamilan
c. Riwayat DM, ginjal, hipertensi kronis
d. Riwayat keluarga (misalnya pernah pre-eklamsia atau eklamsia)
e. Keluhan utama (mual muntah, nyeri frontal)
f. Pemeriksaan fisik
a. Penglihatan (gangguan visual, perdarahan retina)
b. Edema (kelopak mata, tangan, kaki)
c. Pengukuran tekanan darah
d. Pemeriksaan tinggi fundus uteri
g. Pemeriksaan laboratorium
a. Urine : Protein
b. Darah : Trombosit, ureum, kreatinin, sritrosit
8. Pemeriksaan diagnostik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko cidera pada ibu berhubungan dengan persalinan lama kala I.
b. Resiko cidera pada janin berhubungan dengan penyakit penyerta/ hipertiroid.
c. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan natrium
3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, DAN SIKI)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No
SDKI SLKI SIKI
1. Resiko cidera pada ibu Setelah dilakukan tindakan keerawatan Perawatan kehamilan resiko tinggi (l.14560)
Berhubungan dengan selama ..x.. jam maka diharapkan
Observasi:
• Identifikasi faktor resiko kehamilan
persalinan lama kala I. resiko cideraa pada ibu berkurang
• Observasi riwayat obstetri
dengan kriteria hasil: • Identifikasi sosial dan demografi
1. Toleransi aktivitas meningkat • Monitor status fisik dan psikologi selama
kehamilan
2. Tekanan darah meningkat Terapeutik:
3. Frekuensi nadi meningkat • Dampingi ibu saat merasa cemas
4. Frekuensi Nafas meningkat • Diskusikan ketidaknyamanan selama
hamil
5. Denyut jantung radialis meningkat • Diskusikan persiapan persalinan dan
kelahiran
Edukasi
• Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
• Ajarkan cara menghitung gerakan janin
• Ajarkan aktivitas yang aman selama
hamil
Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya kehamilan
2. Resiko cidera pada janin
berhubungan dengan penyakit
penyerta/ hipertensi
3 Hipervolemia berhubungan
dengan kelebihan asupan
natrium
Setelah dilakukan tindakan keerawatan
selama ..x.. jam maka diharapkan Observasi:
resiko cidera pada janin berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Ketegangan otot menurun
2. Kejadian cedera menurun
3. Ekspresi kesakitan wajah menurun
4. Tekanan darah meningkat
5. Denyut jantung apikal meningkat
Setelah dilakukan tindakan keerawatan
selama ..x.. jam maka diharapkan
Hipervolemia berkurang dengan
kriteria hasil:
Keseimbangan cairan ( L.03020))
Asupan cairan menurun skor 1
Haluaran urin urin meningkat skor 5
Edema menurun skor 5
Pemantauan denyut jantung janin (l.02056)
• Identifikasi status obstetrik
• Identifikasi riwayat obstetrik
• Identifikasi pemeriksaan
kehamilan sebelumnya
• Periksa denyut jantung janin selama 1
menit
• Monitor tanda vital ibu
Terapeutik:
• Atur posisi pasien
• Lakukan manuver leopold
untuk menentukan posisi janin
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil
pemantauan Manajemen hipervolemia
( 1.03114) Observasi
• Periksa tanda dan gejala hipervolemia
• Identifikasi penyebab hipervolemia
• Monitor status hemodinamik
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor tanda hemokonsentrasi
• Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
Tekanan darah membaik skor 5
Berat badan membaik skor 5 • Monitor kecepatan infus secara ketat

Terapeutik
• Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
• Batasi asupan cairan dan garam

Edukasi
• Anjurkan melapor jika haluaran urin
< 0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
• Anjurkan melapor jika BB bertambah >
1 kg dalam sehari
• Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diuretik
• Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik
 DAFTAR PUSTAKA

Datta D, Datta P.P., & Majumdar, K.K., (2015). Role ff Social Interaction On Quality Of
Life. National Journal Of Medical Research. ISSN: 2249 4995. eISSN: 2277
8810. Volume 5.Issue 4..Oct – Dec 2015
Farrer, Helen. 1999. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC.
Astuti, Puji. 2011.Asuhan Kebidanan Ibu I (Kehamilan). Yogyakarta: Rohima Press.
Joyce Y. Johnson. (2014). Keperawatan Maternitas Demystified. (D. H. Arie Prabawati,
Ed.) (edisi 1). Yogyakarta: Rapha Publishing.
Price, S.A., dan Wilson, L. M., 2005, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit,
Edisi 6, Vol. 2, diterjemahkan oleh Pendit, B. U., Hartanto, H., Wulansari, p.,
Mahanani, D. A.,Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Bobak (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Wibisono (2009). Solusi sehat seputar kehamilan. PT. Agro Media Pustaka. Jakarta
Cunningham et al., 2010. Obstetri Williams : Gangguan Hipertensi dalam kehamilan:
(edisi ke 21). Terjemahan Oleh : Hartonno, Suyono, Pendit. EGC, Jakarta
Saifuddin, A.B. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Maryunani, A dan Yulianingsih. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan.
Jakarta: Trans Info Media. Hal. 169

PPNI .2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnisis.
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI
PPNI .2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI
PPNI .2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI

.
 LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 November 2020 jam 09.00WIB
I. IDENTITAS
Nama klien : Ny.A Nama Mahasiswa : Rofiq
Umur : 22 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kendal
Status Obstetri : G1P0A0

2. KELUHAN
+3
Pasien datang ke Poliklinik Obgyn dengan G1P0A0 usia kehamilan 33 mg
dengan pre eklamsi. Pasien mengeluhkan kepala pusing dan berkunang-kunang
sejak 2 hari terakhir, kaki mulai terasa berat sejak 1 bulan terakhir, semakin lama
bengkak semakin membesar, keluar bercak darah dan lendir dari jalan lahir,
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. KEHAMILAN SEKARANG
+3
Diagnosa: G1 P0 A0 usia kehamilan 33 mg. Imunisasi TT sudah lengkap dan
ANC 9 kali ke bidan. Pengobatan selama hamil mendapat Tablet Fe dan
vitamin. Tidak ada keluhan selama hamil. Pergerakan janin dirasakan sejak usia
kehamilan kurang lebih 4 bulan. Rencana perawatan bayi adalah dirawat
sendiri. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:
- Breast care : ya - Senam nifas : tidak
- Perineal care : ya - KB : ya
- Nutrisi : ya - Menyusui : ya
B. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi pada tanggal 15 Oktober 2020 jam 06.00 WIB
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur pada perut.
2. Pengeluaran pervagina :
Pada jam 06.00 keluar air, tidak keluar lendir ataupun darah, sedangkan
saat pengkajian keluar lendir dan darah sedikit.
3. Periksa dalam : jam 10.00 dilakukan oleh dokter PPDS dengan hasil :
Pemeriksaan palpasi didapatkan hasil janin tunggal, presentasi kepala,
kepala teraba 4/5 bagian, his teratur. Auskultasi DJJ 148x/menit,
pemeriksaan dalam dinding vagina licin, portio lunak, ditengah
effecement 50 %, terbuka 1 jari sempit, ada pengeluaran sekret.
4. Kala persalinan (Kala 1)
Mulai persalinan tgl 15 Oktober jam 06.00 WIB perutnya terasa kencang
teratur kemudian dibawa ke bidan. Setelah mengetahui hasil pemeriksaan
tekanan darah pasien yaitu 140/100mmHg, kemudian pasien dirujuk ke
RSUD wonosobo pada pukul 08.00 WIB untuk penanganan lebih lanjut
dikarenakan pre eklamsi. Kemudian pasien dipasang infus dengan cairan RL
20 tetes / mnt dan dipasang kateter untuk pemeriksaan urine serta untuk
mengukur output urine per jam. Kemudian ibu diberi MgSo4 20 % per IV
selama 5 menit sambil dilakukan observasi terhadap efek obat tersebut. Pada
jam 10.00 mulai diberikan drip oksitosin 8 tetes/mnt kalf I dan cairan infus
diganti dengan D5% untuk menambah kekuatan /tenaga ibu, pada saat itu
juga dilakukan observasi terhadap efek dari pemberian oksitosin yaitu
lamanya HIS dan kekuatannya serta denyut jantung janin juga pengaturan
tetesan yaitu setiap 15 menit ditambahkan 4 tetes. Hal ini dilakukan terus
sampai kolf I habis dengan memperhatikan pembukaan dan kekuatan HIS.
Pada jam 12.00 dilakukan evaluasi dengan hasil : pembukaan 5 cm,
effecement 75 %, ketuban ada , presentasi kepala, bidang hodge I, DJJ (+) :
148x/menit, kontraksi setiap 3 menit dengan durasi 40-50 detik.Kemudian
dilakukan amniotomi oleh dokter PPDS, air ketuban berwarna kehijauan
dan keruh. Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan TD : 140/90 mmhg,
nadi: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, GCS: CM=15 (4-5-6 ) dan edema kaki +/+.
Dan DJJ (+ ) : 148x/menit. Ibu mengeluh nyeri dibagian perut dan
pinggang, saat kontraksi ibu sampai menangis menahan nyeri dan bertanya
kenapa lama sekali anaknya tidak
 kunjung lahir, ibu meminta kepada petugas agar tidak meninggalkannya
sendirian. Pada jam 14.30 dilakukan evaluasi lagi : pembukaan lengkap,
HIS setiap 2-3 menit dengan durasi 40 detik, DJJ ( + ): 12-12-12, GCS :
CM+15 ( 4-5-6 ), edema kaki +/+, TD: 130/90 mmHg, nadi : 80 x/mnt,
RR : 18 x/mnt. Kemudian pasien dipersiapkan forcep extraction untuk
mempercepat kala II

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi, kencing
manis dan penyakit jantung , riwayat preeklamsi, dan eklamsi.

5. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Ibu menganggap bahwa kehamilan ini merupakan hal yang wajar dan kehamilannya
tidak menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari. Ibu berharap agar
dapat melahirkan dengan selamat. Bagi ibu orang yang terpenting adalah suami dan
ia tinggal bersamanya, sedangkan dari pihak keluarga yang lain menerima keadaan
ibu yang sedang hamil.
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola nutrisi
Frekunsi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada pantangan. Jenis
makanan : nasi, lauk pauk, sayur kadang buah dan susu
2. Pola eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari sedangkan saat pengkajian output urine 40
cc/jam, warnanya jernih dan tidak ada keluhan
BAB biasanya 1-2x/hari dan tidak ada keluhan
3. Personal hygiene
Mandi biasanya 2x/hari menggunakan sabun, oral hygiene dilakukan setiap
habis makan dan mau tidur, cuci rambut dilakukan 2x/minggu dengan
shampoo
 4. Pola Istirahat dan Tidur
Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari dan ibu tidak begitu merasa terganggu
karena menganggap kondisinya merupakan hal yang wajar bagi orang hamil
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan rutinnya dirumah adalah sebagai ibu rumah tangga di rumah, dan
kesehariannya hanya aktivitas di rumah seperti memsak, mencuci dll.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhu kesehatan
Ibu tidak biasa minum jamu, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-
obat yang terlarang
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum ibu baik Kesadaran : CM:15 (4-5-6 )
b. TD : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/mnt
c. RR : 20 x/mnt Suhu : 37,2 C
d. BB : 53 kg TB : 155 cm
1. Sistem penglihatan
▪ Ibu tidak mengalami gangguan dalam penglihatan
▪ Posisi mata simetris

▪ Pergerakan bola mata normal, sclera anikterik

▪ Koncungtiva dan kornea normal

2. Sistem pernafasan
▪ Ibu tidak sesak, tidak meggunakan otot-otot Bantu pernafasan
▪ Jalan nafa bersih dan suara nafas vesikuler

3. Sirkulasi jantung
▪ Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg-degan
▪ Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur

4. Sistem pencernaan
▪ Ibu tidak mengalami nyeri ulu hati
▪ Stomatitis tidak ada dan ibu tidak ada gangguan menelan

5. Sistem urogenital

▪ BAK terkontrol, warna urine kuning jernih dan ibu tidak merasa
terganggu

6. Sistem integumen
 ▪ Terdapat edema pada kedua kaki
▪ Turgor kulit elastis, warna kemerahan dan struktur halus

7. Dada dan axilla

▪ Mamae membesar disertai dengan penonjolan papilla mamae
▪ Areola mamae berpigmentasi

▪ Colostrum keluar sedikit

8. PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN

A. INSPEKSI
▪ Perut kelihatan membesar ke depan
▪ Ada linea nigra dan strie lividae

▪ Tidak ada luka bekas operasi

B. PALPASI
▪ LEOPOLD I : TFU : 32 cm, berisi kepala
▪ LEOPOLD II : Letak punggung kanan

▪ LEOPOLD III : Bagian kepala

▪ LEOPOLD IV : Divergen

▪ Osborn test : (+)

▪ TBJ : 32-11x155 = 3255 g
▪ Kontraksi : (+) , jarang lamanya kurang lebih 20 detik
C. AUSKULTASI : DJJ (+) = 148x/menit

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. HASIL LAB, tanggal 15 Oktober 2020
- Hb : 12,1 g/dl
- Lekosit : 9,74 ribu
- Trombosit : 226 ribu
- SGOT : 18 ui/L
- SGPT : 23 ui/L
- Ureum : 10 mg/dl
- Kreatin serum : 0,73 mg/dl
B. Sedimen Urine/Urine Lengkap, Tanggal 15 Oktober2020
 - Eritrosit : 6.0 uL
- Lekosit : 691,6 uL
- Epitel : 65,1 uL
- Epitel : 65,1 uL
- Protein urine : 3+500 g/L
C. NST : 140/2-4/low variably
D. Rencana Perawatan/Terapi ;
1. NST
2. pasang infus RL
3. Lab : DR/UR/LFT/RFT/Aibumin
4. Injeksi ampicillin 4x1 gram per IV
5. SM full dose
6. Nifedipin
7. Terminasi pro OD , Bila inpartu percepat kala II
B. ANALISA DATA

NOHARI/
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
1 Selasa, 15 Data subyektif : Persalinan lama Resiko cidera
Oktober 2020, - Ibu mengatakan bahwa ia kala I pada ibu
jam 09.00 WIB baru tahu tadi pagi
kalau tekanan darahnya
tinggi setelah diperiksa
oleh bidan
- Ibu mengatakan perutnya
kenceng-kenceng mulai
tadi pagi
Data obyektif :
- Kesadaran : Compos
Mentis
- GCS : 15 ( 4-5-6 )
- TD : 160/120 mmHg
RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37,2 C

2 Selasa, 15 Data subyektif : Penyakit penyerta/ Resiko cidera

Oktober 2020, - Ibu mengatakan bahwa ia hipertensi pada janin
jam 09.00 WIB baru tahu tadi pagi
kalau tekanan darahnya
tinggi setelah diperiksa
oleh bidan
- Ibu mengatakan perutnya
kenceng-kenceng mulai
tadi pagi
Data obyektif :
 - DJJ (+) : 148x/menit
- TD : 140/103 mmHg
RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37,2 C
- Hasil NST : 140/2-4/low
variably

3 Selasa, 15 Data subyektif : Proses persalinan Nyeri

Oktober 2020, - Ibu mengatakan perutnya
jam 09.00 WIB kenceng-kenceng mulai
tadi pagi
- Ibu mengatakan terasa
nyeri pad perut bagian
bawah dan pinggang
Data obyektif :
- Ibu tampak meringis
kesakitan
- Ibu sering merubah
posisi tidur
- kontraksi uterus jarang
dan teratur
- Hasil VT : pembukaan 1
jari sempit , effecement
50%, ketuban ada,
presentai kepala, bidang
hodge I, terdapat darah
dan lendir, pemeriksaan
dalam dinding vagina
licin, portio lunak.
 4 Selasa, 15 Data subyektif : Penyakit pre Anxietas
Oktober 2020, - Ibu bertanya, “ Mengapa eklamsi dan
jam 09.00 WIB sebelumnya saya tidak hipertensi
pernah mengalami
darah tinggi ya dan apa
itu pre eklamsi? “
- Ibu berkata, “ Mas,
jangan pergi dari sini “
Data obyektif :
- Ekspresi wajah ibu
tampak tegang
- Ibu selalu bertanya
kepada perawat
penyebab pre eklamsi
- Ibu minta ditemani

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

b. Resiko cidera pada ibu berhubungan dengan persalinan lama kala I.

c. Resiko cidera pada janin berhubungan dengan penyakit penyerta/ hipertensi.
d. Nyeri melahirkan berhubungan dengan proses persalinan
e. Anxietas berhubungan dengan penyakit pre eklamsia dan hipertensi
D. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No
SDKI SLKI SIKI
1. Resiko cidera pada ibu Setelah dilakukan tindakan keerawatan Perawatan kehamilan resiko tinggi (l.14560)
berhubungan dengan selama 1 x 8 jam maka diharapkan Observasi:
• Identifikasi faktor resiko kehamilan
persalinan lama kala I. resiko cidera pada ibu berkurang • Observasi riwayat obstetri
dengan kriteria hasil: • Identifikasi sosial dan demografi
1. Toleransi aktivitas meningkat skala • Monitor status fisik dan psikologi selama
kehamilan
3 Terapeutik:
2. Tekanan darah meningkat sakal 3 • Dampingi ibu saat merasa cemas
3. Frekuensi nadi meningkat skala 3 • Diskusikan ketidaknyamanan selama
hamil
4. Frekuensi Nafas meningkat skala 4 • Diskusikan persiapan persalinan dan
5. Denyut jantung radialis kala 3 kelahiran
Edukasi
• Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
• Ajarkan cara menghitung gerakan janin
• Ajarkan aktivitas yang aman selama
hamil
Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya kehamilan
2. Resiko cidera pada janin Setelah dilakukan tindakan keerawatan Pemantauan denyut jantung janin (l.02056)
berhubungan dengan penyakit selama 1 x 8 jam maka diharapkan Observasi:
• Identifikasi status obstetrik
penyerta/ hipertensi resiko cidera pada janin berkurang • Identifikasi riwayat obstetrik
dengan kriteria hasil: • Identifikasi pemeriksaan kehamilan
1. Ketegangan otot menurun skala 3 sebelumnya
• Periksa denyut jantung janin selama 1
2. Kejadian cedera menurun skala 2
3. Ekspresi kesakitan wajah menurun • Monitor tanda vital ibu
Terapeutik:
skala 3 •
Atur posisi pasien
4. Tekanan darah meningkat sakal 3 • Lakukan manuver leopold untuk
5. Denyut jantung apikal skala 3 menentukan posisi janin
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan
3. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan keerawatan Manajemen Nyeri (l.08238)
berhubungan dengan proses selama 1 x 24 jam maka diharapkan Observasi:
• Identifikasi lokasi, karakteristik dan
persalinan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun skala 4 • Identifikasi skala nyeri
2. Gelisah menurun menurun skala 4 • Identifikasi faktor memperberat dan
memperingan nyeri
3. Perasaan takut akan cidera berulang • Monitor efek samping penggunaan
menurun menurun skala 4 analgetik
Terapeutik:

4. Anxietas berhubungan dengan
penyakit pre eklamsia
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat skala 5
5. Frekuensi nadi meningkat skala 4
Setelah dilakukan tindakan keerawatan Reduksi anxietas (l.08238)
selama 1 x 24 jam maka diharapkan
anxieta berkurang dengan kriteria
hasil:
1. Perilaku gelisah menurun skala 5
2. Perilaku tegang menurun skala 5
3. Konsentrasi meningkat skala 5
• Berikan analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri
• Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Observasi:
• Identifikasi saat tingkat anxietas berubah
• Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
• Monitor tanda-tanda naxietas
Terapeutik:
• Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
• Pahami situasi yang membuat anxietas
• Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
4. Verbalisasi khawatir akibat kondisi • Motivasi mengidentifikasi situasi
yang dihadapi meningkat skala 5 yang memicu kecemasa
Edukasi
• Jelaskan prosedur dan sensasi
yang mungkin dialami
• Informasikan mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
• Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
• Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antianxietas, jika perlu
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI &
No.
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DP
PUKUL
15 Oktober 2020/ 1 a. Melakukan identifikasi faktor resiko kehamilan DS: Pasien nengatakan bahwa ini YAYUK
10.00WIB – 15.00
meruakan kehamilan anak
WIB b. Melakukan Observasi riwayat obstetri
pertama, sebelumnya tidak
c. Identifikasi sosial dan demograf mempunyai tekanan darah tinggi
namun perutnya tidak nyaman
d. Memonitor status fisik dan psikologi selama dan terasa kenceng-kenceng
kehamilan
DO :
e. Melakukan Diskusikan ketidaknyamanan selama - Pasien tampak kesakitan namun
hamil
kooperatif
- TD : 140/110 mmHg RR :
f. Mengajarkan cara menghitung gerakan janin
20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt Suhu : 37,2
C
15 Oktober 2020/ 2 a. Melakukan identifikasi status obstetri DS: Pasien nengatakan bahwa YAYUK
10.00WIB – 15.00
perutnya tidak nyaman dan terasa
WIB
 b. Melakukan identifikasi pemeriksaan kehamilan kenceng-kenceng, pasien bersedia
sebelumnya dilakukan pemeriksaan leopold

DO :
c. Memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit
- Pasien tampak kesakitan namun
kooperatif
d. Memonitor tanda vital ibu
- Hasil NST : 140/2-4/low variably
- DJJ (+): 148x/menit
e. Mengatur posisi pasien
- LEOPOLD I : TFU : 32 cm,
berisi kepala
f. Melakukan manuver leopold untuk menentukan
- LEOPOLD II : Letak punggung
posisi janin
kanan
- LEOPOLD III : Bagian kepala
- LEOPOLD IV : Divergen

15 Oktober 2020/ 3 a. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik dan Data subyektif : Pasien mengatakan YAYUK
10.00WIB –
intensitas nyeri perutnya kenceng-kenceng dan
16 Oktober 2020/
07.00 WIB terasa nyeri padaperut bagian
b. Melakukan identifikasi faktor memperberat dan bawah dan pinggang dan
memperingan nyeri kooperatif
Data obyektif :
 c. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Ibu tampak meringis kesakitan
- Ibu sering merubah posisi tidur
d. Melakukan penjelasan penyebab, periode dan - Hasil VT : pembukaan 1 jari
pemicu nyeri sempit , effecement 50%, ketuban
ada, presentai kepala, bidang
e. Memberikan strategi meredakan nyeri hodge I, terdapat darah dan
lendir, pemeriksaan dalam
f. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk dinding vagina licin, portio lunak
mengurangi rasa nyeri - Ibu tampak mengikuti yng
diajarkan perawat dalam relaksasi
nafas dalam

15 Oktober 2020/ 4 a. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah Data subyektif : YAYUK
10.00WIB –
- Ibu mengatakan sudah mengetahui
16 Oktober 2020/
07.00 WIB b. Memonitor tanda-tanda anxietas sedikit tentang apa itu hipertensi
dan pre eklamsi selama kehamilan
c. Menciptakan suasana terapeutik untuk dan resiko yang bisa terjadi bila
menumbuhkan kepercayaan tidak segera ditangani di R.S
Data obyektif :
- Ekspresi wajah ibu sudah tampak
 d. Memberi informasi mengenai diagnosis, pengobatan agak tenang
dan prognosis - Ibu minta untuk ditemani oleh
keluarganya
e. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien

F. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI &
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RESPON PERKEMBANGAN TTD
PUKUL
15 Oktober 2020/ Resiko cidera pada ibu berhubungan S: Pasien nengatakan bahwa sebelumnya tidak YAYUK
15.00 WIB
dengan persalinan lama kala I. mempunyai tekanan darah tinggi namun perutnya
tidak nyaman dan terasa kenceng-kenceng

O:
- Pasien tampak kesakitan namun kooperatif
- TD : 142/102 mmHg RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt Suhu : 37,2 C
- Tampak oedem pada ekstremitas bawah

A :Masalah belum teratasai

 P :Lanjutkan intervensi
a. Melakukan Observasi riwayat obstetri
b. Memonitor status fisik dan psikologi selama
kehamilan
c. Melakukan diskusikan ketidaknyamanan
selama hamil
d. Mengajarkan cara menghitung gerakan janin

15 Oktober 2020/ Resiko cidera pada janin berhubungan S : Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng YAYUK
15.00 WIB
dengan penyakit penyerta/ hipertensi. dan terasa nyeri padaperut bagian bawah dan
pinggang dan kooperatif

O:
- Ibu tampak kesakitan berkurang
- Ibu sering merubah posisi tidur
- Oedem ekstremitas bawah
- Ibu tampak mengikuti yng diajarkan perawat
dalam relaksasi nafas dalam

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 a. Melakukan identifikasi pemeriksaan
kehamilan sebelumnya
b. Memeriksa denyut jantung janin selama 1
menit
c. Memonitor tanda vital ibu
d. Mengatur posisi pasien

16 Oktober 2020/ Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri saat melahirkan sudah YAYUK
08.00 WIB berkurang
proses persalinan
P : Proses melahirkan
Q: Seperti diremas-remas
R : Jalan lahir/ vagina
S : Skala 2
T : Hilang timbul

O :Pasien tampak sedang, composmentis, nyeri

melahirkan berkurang

A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
a. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik
dan intensitas nyeri
b. Melakukan identifikasi faktor memperberat
dan memperingan nyeri
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
 nyeri

16 Oktober 2020/ Anxietas berhubungan dengan penyakit S :Pasien mengatakan sudah mengerti tentang YAYUK
08.00 WIB hipertensi dan pre eklamsi dalam kehamilan
pre eklamsia dan hipertensi
O :Pasien tampak mengerti

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi