KEPERAWATAN MATERNITAS

“ PREEKLAMASIA“

DISUSUN OLEH:
Cahyani Lestari ( 22047 )
Endang Sri Napsiah ( 22052 )
Fathinah Aulia ( 22054 )
Juwita Wahyuningsih (
Kevin Hernan Crespo (

DOSEN PENGAMPU:
Putri Permata Sari,Ns.,M.Kep.,S.Kep.M

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKPER PELNI JAKARTA

2023
A. Pengertian Preeklampsia
Menurut Nita dan Mustika (2013) Preeklamsia adalah sekumpulan gejala yang
secara spesifik hanya muncul selama kehamilan dengan usian lebih dari 20 minggu
(kecuali pada penyakit trofoblastik) dan dapat didiagnosis dengan kriteria sebagai
berikut:
a. Ada peningkatan tekanan darah selama kehamilan ( sistolik ≥ 140mmHg atau
diastolic ≥ 90 mmHg ), yang sebelumnya normal, disertai proteinuria ( ≥ 0,3
gram protein selama 24 jam atau ≥ 30mg/dl dengan hasil reangen urine ≥ +
1)
b. Apabila hipertensi selama kehamilan muncul tanpa protein uria perlu
dicurigai adanya preeklamsia seiring kemajuan kehamilan, jika muncul gejala
nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri pada abdomen, nilai trombosit
rendah dan kadar enzim ginjal abnormal. Preeklamsia adalah suatu gejala
yang khas kehamila n berupa penurunan perfusi organ akibat vasopasme dan
pengkajian endotel Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasopastik,
melibatkan banyak system dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi
yang terjadi setelah minggu ke- 20 dan protein uria ( Nita dan mustika 2013)
Preeklamsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari hipertensi (tekanan
darah/(TD) ≥ 140/90 mmHg) dan proteinuria (≥ 0,3 gram/24 jam) setelah 20 minggu
kehamilan yang awalnya wanita tersebut memiliki TD yang normal. Faktor risiko
preeklamsia antara lain nulipara, ada riwayat preeklamsia sebelumnya, multipa ra
dengan pasangan yang berbeda, riwayat penyakit hipertensi, diabetes mel itus,
penyakit ginjal dan hiperkoagulopati (Vitoratos dkk., 2012).
Preeklamsia merupakan hipertensi pada masa kehamilan yang dapat menyebabkan
kematian pada ibu. Preeklamsia merupakan penyebab utama kondisi bayi yang kurang
bagus pada masa kehamilan, seperti pertumbuhan janin terhambat, bayi berat badan
lahir rendah (BBLR), persalinan prematur, sindrom gawat nafas dan cenderung
dirawat di ruang perawatan intensif neonatus (Milne dkk., 2005).
B. Etiologi Preeklampsia
Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui. Teori yang dapat diterima
menerangkan sebagai berikut :
1. Sering terjadi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan
molahidatidosa
2. Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan
3. Sebab dapat terjadi perbaikan keadaan ibu dengan kematian janin
dalam uterus
4. Sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya
5. Sebab timbul hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Menurut Nita dan Mustika (2013). Ada beberapa factor risiko

 tertentu yang berkaitan dengan perkembangan penyakit :
1. Primigravida, kira-kira 85% preeklamsia terjadi padakehamilan pertama
2. Grand multigravida
3. Janin besar
4. Distensi rahim berlebihan: hindramnion, hamil ganda, mola hidatidosa.
Preeklamsia terjadi pada 14% samapai 20% kehamilan dengan janin lebih dari
Satu
5. Morbid obesitas atau kegemukan dan penyakit yang menyertai hamil seperti
diabetes mel itus.
6. Pada ibu yang mengalami hipertensi kronis atau penyakit ginjal, insiden dapat
mencapai 25%
7. Jumlah umur ibu di atas 35 tahun

C. Klasifikasi Preeklampsia
Menurut nita dan Mustika (2013) Preeklamsia digolongkan ke dalam preeklamsia
ringan dan preeklamsia berat dengan gejala dan tanda sebegai
berikut:
a. Preeklamsia ringan
A. Tekan darah
B. Kenaikan tekanan darah systole ≥ 30mmHg atau diastole > 15mmHg
( dari tekanann darah sebelum hamil). Pada kehamilan 20 minggu
atau lebih dari atau sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg) diastole ≥ 90
mmHg (≤ 110 mmHg) dengan interval pemeriksaan 6 jam.
C. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu
D. Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1 sampai
E. 2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan.
F. Edema dependen, bengkak di mata, wajah, jari, bunyi pulmoner
tidak terdengar
G. Hiperefleksi + 3, tidak ada klonus di pergelangan kaki
H. Pengeluaran urine sama dengan masukan ≥ 30 ml/jam
I. Nyeri kepala sementara, tidak ada gangguan penglihatan, tidak
ada nyeri ulu hati
b. Preeklamsia berat
1. Tekanan darah 160/110 mmHg
2. Oliguria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam
3. Proteinuria lebih dari 3 gr/liter
4. Keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium gangguan
penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis, gangguan
kesadaran.
5. Pemeriksaan kadarenzim hati meningkat disertai ikterus,
perdarahan pada retina, trombosit kurang dari 100.000/mm

D. Tanda dan Gejala Preeklampsia

Menurut Icemi danWahyu (2013), Biasanya tanda- tanda preeklamsia timbul dalam
urutan: pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi,dan
 akhirnya proteinuria. Pada preeklamsia ringan tidak ditemukan gejala-geja la
subyektif. Pada Preeklamsia berat didapatkan sakit kepala di daerah prontal,
diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah. Gejala-
gejala ini sering ditemukan pada preeklamsia yang meningkat dan merupakan
petunjuk bahwa preeklamsia timbul. Hipertensi yang berbahaya dapat
menyebabkan perdarahan serebrovaskular, enselofati hipertensif dan dapat
memicu kejang eklamptik pada perempuaan dengan preeklamsia. (Nova
Muhani 2015).
Hal ini juga di tunjang dengan teori (Andalas et al 2017) eklamsia adalah kejang
yang terjadi pada ibu hamil dengan tanda – tanda preeklamsia, preeklamsia sendiri
merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari hipertensi ( tekanan darah ≥140/mmHg)
bersama dengan proteinurinariamasif yang terdiri pada usia kehamilan lebih dari 20
minggu, kejang pada eklamsia terdiridari beberapa fase. Fase pertama terjadi adanya
twitching pada wajah pada 20 detik pertama diikuti pada fase kedua timbulnya
sentakan tonik – klonik pada badan dan ekstremitas pasien diikuti dengan fase
penurunan kesadaran saat setelah kejang pasien dapat menjadi agitasi serta terjadi
hiperventilasi.

E. Patofisiologi Preeklampsia
Patofisiologi preeklampsia setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiolo gis
kehamilan adaptasi fisiologis normal pada kehamilan meliputi peningkatan volume
plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vascular sistemik(systemic vasculas
resistance [SVR])peningkatan curah jantung, dan penurunan tekanan osmotic koloid.
Pada preeklampsia, volume plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi
hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal. Perubahan ini membuat perfusi
organ maternal menurun, termasuk perfusi ke unit janin-uteroplasentaVasospasme siklik
lebih lanjut menurunkan perfusi organ dengan enghancurkan sel-sel darah merah,
sehingga kapasitas oksigen maternal menurun.
Investigasi pemakaian aspirin sebagai suatu pengobatan profilaksis dalam mencegah
preeklampsia dan rasio untung rugi pada ibu dan janin/neonatus masih terus berlangsung
penelitian lain sedang mempelajari pemakaian suplemen kalsium untuk mencegah
hipertensi pada kehamilan. Selain kerusakan endothelial vaso spasme arterial turut
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Keadaan ini meningkatkan edema dan
lebih lanjut menurunkan volume intravaskuler, mempredisposisi pasien yang mengalami
preeklampsia mudah menderita edema paru. Preeklampsia ialah suatu keadaan
hiperdibamik dimana temuan khas hiperfungsi ginjalUntuk mengendalikan sejmlah besar
darah yang berfungsi di ginjal, timbul reaksi vasospasme ginjal sebagai suatu mekanisme
protektif, tetapi hal ini akhirnya akan mengakibatkan proteinuria dan hipertensi yang
khas untuk preeklampsia.
Hubungan sistem imun dengan preeklampsia menunjukkan bahwa faktor-faktor
imunologi memainkan peran penting dalam perkembangan preeklampsia. Keberadaan
protein asing, plasenta, atau janin bisa membangkitkan respons imunologis lanjut. Teori
ini didukung oleh peningkatan insiden preeklampsia-eklampsia pada ibu baru (pertama
kali terpapar jaringan janin) dan pada ibu hamil dari pasangan yang baru (materi
genetic yang berbeda
 F. Pathway Preeklampsia

Kerangka masalah dengan diagnosa medis GVIIP5104 + Preeklampsia + PPI (Eky 2018; Thifna 2012), diantaranya :

Faktor Ibu, Janin, Plasenta

Kehamilan >37 minggu

Partus Prematurus
Preeklampsia
Imminens

Peningkatan
Sensitivitas Terhadap Volume Plasma Yang Tindakan Kurang
HemoKonse Hematokrit Rangsangan
Tekanan Darah Beredar Menurun Pembedahan Terpapar
ntrasi Maternal Pada Uterus SC Informasi
Meningkat

Angiotensin II Tidak Konteraksi Insisi Abdomen Defisit

Seimbangan Uterus Pengetahuan
Prostasiklim Dan
Troboksan A2
Kerusakan
Prostaglandin Krisis
Jaringan
Nasional
Perfusi Organ
Angotensin II Meternal Diatasi Risiko Ansietas
Menurun Infeksi

Nyeri Pada
Risiko
Perfusi Perifer Tidak Efektif Abdomen
Cedera
Pada Janin

Nyeri Akut
Spasme Sel Sel Darah
Permeabilitas Vasokontriksi Vasospasme
Korteks Kapiler Pembuluh Merah Hancur
Serebral Ginjal
Meningkat darah
 Perpindahan cairan Hipertensi Hiperfungsi Kapasitas
Sakit kepala
Dari intravaskular ginjal O2
ke intraseluler medternal
Gangguan rasa
Nyeri kepala nyaman

Kerusakan
glomerulus

Edema umum Edema paru

Gangguan
pengendalian Proteinuria
sejumlah besar
darah yang
Hipervolemia dispneu
berfungsi diginjal

Gangguan
pertukaran
gas
G. Penatalaksanaan Preeklampsia
Menurut Amin (2016)
1. Preeklamsia
Tujuan utama penangan preeklamsia adalah mencegah terjadinya eklamsia,
melahirkan bayi tanpa asfiksia dengan skor APGAR baik,dan mencegah
mortalitas maternal dan parietal

a. Preeklamsia ringan
Istirahat di tempat tidur merupakan terapi utama dalam penganan
preeklamsia ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh
menyebabkan aliran darah ke plasenta dan aliran darah ke ginjal
meningkat, tekanan vena pada ekstermitas bawah menurun dan reabsorpsi
cairan bertambah. Selain itu dengan istirahat di tempat tidur menurunkan
tekanan darah. Apabila preeklamsia tersebut tidak membaik penanggan
konservatif, dalam hal ini kehamilan harus diterminasi jika mengancam
nyawa maternal.

b. Preeklamsia berat
Pada pasien preeklamsia berat secara harus diberi obat sedative kuat untuk
mencegah timbulnya kejang. Apabila sesudah 12-24 jam bahaya akut
sudah diatasi , tindakan terbaik adalah menghentikan kehamilan sebagai
pengobatan mencegah timbulnya kejang, dapat diberikan larutan
magnesium sulfat ( MgSO4) 20% dengan dosis 4gram secara intravena
loading dose dalam 4-5 menit. Kemudian dilanjutkan dengan MgSo4
40% sebanyak 12 gram dalam 500cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14
tetes/ menit. Tambahan magnesium sulfat hanya dapat diberikan jika
dieresis pasien baik, reflex patel a positif dan frekuensi pernafasan lebih
dari 16 kali/ menit. Obat ini memiliki efek menenangkan, munurunkan
tekanan darah dan meningkatkan dieresis selaian magnesium sulfat, pasien
dengan preeklamsia dapat juga diberikan klorpromazin dengan dosis 50
mg secara intramuscular ataupun diazepam 20 mg secara intramusc ular.

2. Eklamsia
Tujuan utama penangan eklmasia adalah menstabilisasi fungsi vital penderita
dengan terapi suportif Airwy, Breathing, Circulasion (ABC),mengendalikan
kejang, mengendalikan tekanan darah khususnya jika terjadi krisis hipertensi
sehingga penderita mampu melahirkan janin dengan selamat pada kondisi
optimal. Pengendalian kejang dapat diterapikan dengan pemberian
magnesium sulfat pada dosis muatan (loding dose) 4-6 gram IV diikuti 1,5-2
g/jam dalam 100 ml infuse rumatan IV. Hal ini dilakukan untuk mencapai
efek terapeutik 4,8-8,4 mg/dl sehingga kadar magnesium serum dapat
dipertahankan dari efek toksik.

H. Pemeriksaan Penunjang Preeklampsia

Pemeriksaan Laboraratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah Penurunan hemoglobin

12
 (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah
12-14 gr%), hemaktrokit meningkat ( nilai rujukan 37- 43 vol%),
trombosit
menurun ( nilai rujukan 150- 450 ribu/mm3).
2. Urinalisis Ditemukan protein dalam urine
3. Pemeriksaan fungsi hati
Bilirubin meningkat ( N = < 1 mg/dl), aspartat aminomtrasferase (AST)
> 60 ul, serum Glutamat pirufat trasaminase (SGPT) meningkat ( N=15-
45 u/ml), serum glutamate oxaloacetix trasaminase ( SGOT) meningkat (
N = < 31 u/l), total Protein serum menurun ( N = 6,7- 8,7 g/dl)
4. Tes kimia darah Asam urat meningkat ( N = 2,4 – 2,7 mg/dl)
5. Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus, pernafasn
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairanketuban
sedikit
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin bayi lemah
I. Komplikasi Preeklampsia
komplikasi yang dialami bergantung pada derajat preeklamsia yaitu antara lain:
1. Komplikasi pada ibu
a. Eklamsia.
b. Solusio plasenta.
c. Perdarahan subkapsula hepar.
d. Kelainan pembekuan darah disseminated intravascular
coagulation (DIC).
e. Sindrom HELLP (hemolysis, elevated, liver, enzymes, dan
low platelet count).
f. Ablasio retina.
g. Gagal jantung hingga shok dan kematian.

2. Komplikasi pada janin

a. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus.
b. Premature
c. Asfiksia neonatorum.
d. Kematian janin dalam uterus.
e. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal.

13
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap pertama dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien,untuk
mengidentifikasi, mengenal masalah kebutuhan kesehata, keperawatan
pasien baik fisik, mental, sosial, dan lingkugana(Deden Dermawan, 2012).
a. Anamnesa
Pengkajian pada pasien dengan kasus preeklamsia dalam kehamilan
meliputi :
1) Identitas umum ibu, meliputi : Nama, tempat tanggal lahir/umur,
pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, dan alamat rumah.
2) Data riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengalami : sakit kepala
didaerah frontal, terasa sakit di ulu hati/nyeri epigastrium,
penglihatan kabur, mual muntah, anoreksia.
b) Riwayat kesehatan dahulu : Kemungkinan ibu menderita
penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya, kemungkinan
ibu mempunyai riwayat preeklamsia dan eklamsia pada

14
 kehamilan terdahulu, biasanya mudah terjadi pada ibu dengan
obesitas, DM.
c) Riwayat kesehatan keluarga : Kemungkinan mempunyai
riwayat kehamilan dengan hipertensi dalam keluarga.
d) Riwayat obstetric : Biasanya peeklamsia pada kehamilan paling
sering terjadi pada ibu hamil primigravida, kehamilan ganda,
hidramnion( kelebihan cairan ketuban) , dan molahidatidosa
(hamil anggur) dan semakin tuanya usia kehamilan.
e) Pola nutrisi : Jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan
pokom maupun selingan.
f) Psiko social spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat
menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril
untuk menghadapi resikonya.
b. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
a) keadaan umum : Biasanya ibu hamil dengan peeklamsia akan
mengalami kelelahan
b) TD : Ibu hamil ditemukan dengan darah sistol diatas 140
mmHg dan diastole diatas 90 mmHg.
c) Nadi : Ibu hamil dengan preeklamsia ditemukan nadi yang
meningkat.
d) Nafas : Ibu hamil dengan preeklamsia akan ditemukan nafas
pendek, terdengar nafas berisik dan ngorok
e) Suhu : Ibu hamil dengan preeklamsia dalam kehamilan
biasanya tidak ada gangguan pada suhu.
f) BB : Akan terjadi peningkatan berat badan lebih dari 0,5
kg/minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1 bulan.
g) Kepala : Ditemukan kepala yang berketombe dan kurang
bersih dan pada ibu hamil dengan preeklamsia akan
mengalami sakit kepala

15
 h) Wajah : Ibu hamil yang mengalami preeklamsia wajah tampak
edema
i) Mata : Ibu hamil dengan preeklamsia akan ditemukan
konjungtiva anemis, dan penglihatan kabur
j) Bibir : Mukosa bibir lembab
k) Mulut : Terjadi pembengkakan vaskuler pada gusi menjadi
hiperemik dan lunak, sehingga gusi bisa mengalami
pembengkakan dan pendarahan
l) Leher : Biasanya akan ditemukan pembesaran pada kelenjar
tiroid
2) Thorax
a) Paru-Paru : Akan terjadi peningkatan respirasi, edema paru dan
nafas pendek
b) Jantung : Terjadi adanya dekompensasi jantung
c) Payudara : Biasanya akan ditemukan payudara membesar, lebih
padat dan lebih keras, putting menonjol, areola menghitam dan
membesar dari 3 cm menjadi 5 cm sampai 6 cm, permukaan
pembuluh darah menjadi terlihat
d) Abdomen : Ditemukan nyeri pada epigastrium dan terjadi mual
muntah
e) Pemeriksaan janin : Bunyi jantung tidak teratur dan gerakan
janin melemah
f) Ektremitas : Adanya edema pada kaki dan juga pada jari – jari
g) System persyarafan : Ditemukan hiperfleksia klonus pada kaki
h) Genitourinaria : Biasanya didapatkan oliguria dan proteinuria.
c. Pemeriksaan Penunjang
Mitayani (2011), mengatakan beberapa pemeriksaan penunjang
preeklmasia dalam kehamilan yang dapat dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

16
 1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal
untukwanita hamil adalah 12-14 gr%)
2) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3
b. Urinalisis
Untuk menentukan apakah ibu hamil dengan preeklamsia
tersebut mengalami proteinuri atau tidak. Biasanya pada ibu
hamil dengan preeklamsia di temukan proteinuria +1.
c. Pemeriksaan fungsi hati
1) Bilirubin meningkat (N=< 1 mg/ dl)
2) LDH (Laktat dehidrogenase) meningkat
3) Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul.
4) Serum glutamat pirufat transaminase (SGPT) meningkat
(N:15-45 u/ml).
5) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT)
meningkat(N: < 31u/l).
6) Total protein serum normal (N: 6,7-8,7 g/dl).
d. Tes kimia darah
Asam urat meningkat (N: 2,4-2,7 mg/ dl).
2. Radiologi
a) Ultrasonografi : bisa ditemukan retardasi pertumbuhan janin
intrauterus, ernapasan intrauterus lambat, aktivitas janin
lambat,dan volume cairan ketuban sedikit
b) Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah tahap kedua dalam proses keperawatan
yaitu suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial. Tujuan diagnosis keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga, komunitas terhadap

17
 situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016). Diagnosa yang mungkin muncul pada ibu hamil dengan
preeklamsia yaitu:
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
suplai oksigen ke jaringan
b. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
c. Resiko cedera dengan faktor resiko internal(disfungsi
integrasisensori)
d. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan faktor risiko pola
makan tidak sehat.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan merupakan tahap ketiga dari proses
keperawatan yang meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan pada pasien. Dan berdasarkan analisis
pengkajian agar masalah kesehatan serta keperawatan pasien dapat diatasi
(Bararah, 2013).
Tabel 2.1 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Oxygen therapy (Terapi
perfusi jaringan tindakan keperawatan, oksigen
parifer berhubungan diharapkan partisipan a. Monitor kemanpuan
dengan kurang suplai menunjukkan keefektifan pasien dalam
oksigen ke jaringan. perfusi jaringan perifer mentoleransi kebutuhan
Definisi :Penurunan dengan indikator oksigen saat makan
sirkulasi darah ke 1. Pengisian kapiler jari b. Monitor perubahan warna
perifer yang dapat normal kulit pasien
mengganggu 2. Pengisian kapiler jari c. Monitor posisi pasien
kesehatan. kaki normal untuk membantu
Batasan Karakteristik: 3. Kekuatan denyut nadi masuknya oksigen
1. Edema karotis normal d. Memonitor penggunaan
2. Nyeri ekstremitas 4. Edema perifer tidak oksigen saat pasien
3. penurunan nadi ada aktivitas
perifer 2. Paripheral sensation
4. Perubahan management (manajemen
karakteristik kulit sensasi perifer)
(misalnya warna, a. Memonitor perbedaan
elastisitas, rambut, terhadap rasa tajam,
kelembapan, kuku, tumpul,panas atau dingin
sensasi, dan suhu ) b. Monitor adanya mati

18
 5. Perubahan rasa,rasa geli
tekanan darah c. Diskusikan tentang
6. Waktu adanya kehilangan
pengisian sensasi atau perubahan
sensasi
kapiler > 3 detik
d. Minta keluarga untuk
7. Warna tidak
memantau perubahan
kembali ke warna kulit setiap hari
tungkai 1
menit setelah
tungkai
diturunkan.
2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
agen cedera biologis diharapkan partisipan secara komprehensif yang
Definisi : pengalaman mampu menangani meliputi lokasi, karaktristik,
sensori dan emosional masalah nyeri dengan durasi, frekuensi, kualitas,
yang tidak indikator : intesitas dan faktor pencetus
menyenangkan yang Kontrol nyeri : 2. Observasi adanya petunjuk
muncul akibat 1. Mengenali kapan non verbal mengenai
kerusakan jaringan nyeri terjadi ketidaknyamanan
yang aktual atau 2. Menggunakan 3. Gunakan strategis
potensial atau tindakan pencengahan komunikasi terapeutik untuk
digambarkan dalam 3. Mengenali gejala mengetahui pengalaman
hal kerusakan yang terkait dengan nyeri
sedemikian rupa nyeri 4. Kaji pengetahuan pasien
(internasional 4. Melaporkan nyeri mengenai nyeri
Association for the terkontrol
Study of pain ) awitan Kepuasan klien
yang tiba-tiba atau manajemen nyeri
lambat dari intensitas 1. Nyeri terkontrol
ringan hingga berat 2. Menggunakan
dengan akhir yang tindakan
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung kurang
dari 6 bulan
Batasan Karakteristik:
1. Bukti nyeri
dengan
menggunakan
standar daftar
periksa nyeri
untuk pasien yang
tidak dapat
menggunakannya
2. Ekspresi wajah
nyeri (mis : mata
kurang
bercahaya,tampak
kacau gerakan
mata terpancar
19
 atau tetap pada
satu focus,
meringis )
3. Hambatan
kemanpuan
meneruskan
aktivitas
sebelumnya
4. Laporan tentang
perilaku nyeri
perubahan
aktivitas (mis :
anggota keluarga,
pemberian asuhan
5. Perubahan pola
tidur
6. Kemanpuan
tentang intesitas
dan karakteristik
nyeri
menggunakan
standar skala
nyeri (mis : skala
wong baker
FACES dan skala
penilaian
numerik).
3 Resiko cedera dengan Setelah dilakukan 1. Manajemen lingkungan
faktor resiko internal tindakan keperawatan a. Ciptakan lingkungan
(disfungsi integrasi diharapkan resiko cedera yang aman bagi pasien
sensori) teratasi dengan indikator : b. Lindungi pasien dengan
Definisi : rentan Kejadian Jatuh pengangan pada
mengalami cedera Kriteria Hasil : sisi/bantalan pada sisi
fisik akibat kondisi 1. Tidak ada jatuh saat ruangan yang sesuai
lingkungan yang sendiri c. Letakkan benda yang
berinteraksi dengan 2. Tidak ada jatuh saat sering digunakan dalam
sumber-sumber berkerja jangkauan pasien
adaptif dan sumber 3. Tidak jatuh saat ke d. Anjurkan keluarga atau
definisi individu, yang kamar mandi orang terdekat tinggal
dapat mengganggu dengan pasien
kesehatan 2. Perawatan kehamilan resiko
tinggi
a. Kaji kondisi medis aktual
yang berhubungan
dengan kondisi
kehamilan (misalnya
diabetes, hipertensi dll)
b. Kaji riwayat kehamilan
dan kelahiran yang
berhubungan dengan

20
 faktor resiko kehamilan
(misalnya premature
preeklamsia dll)
c. Kenali fktor resiko sosio
demografi yang
berhungan dengan
kondisi kehamilan
(misalnya usia
kehamilan, kemiskinan,
ketiadaan pemeriksaan
kehamilan dll)
d. Kaji pengetahuan klien
dalam mengidentifikasi
faktor resiko
4 Risiko Cedera pada Tingkat cedera 1. Pemantauan denyut jantung
Janin dibuktikan Setelah diberikan asuhan janin
dengan faktor risiko keperawatan selama 1 x Observasi
usia ibu (<15 tahun 30 menit diharapkan a. Identifikasi riwayat
atau >35 tahun), risiko cedera pada janin obstetric
paritas banyak, tidak terjadi dengan b. Identifikasi adanya
riwayat persalinan kriteria hasil: penggunaan obat, diet dan
sebelumnya, pola 1. Kejadian cedera merokok
makan yang tidak menurun (DJJ c. Identifikasi pemeriksaan
sehat, dibuktikan membaik 120- kehamilan sebelumnya
dengan hipertensi 160x/menit) d. Periksa denyut jantung
(preeklamsia). 2. Frekuensi gerak janin janin selama 1 menit
membaik e. Monitor tanda vital ibu
3. Berat badan membaik Terapeutik
4. Tanda – tanda vital a. Atur posisi pasien
dalam rentang normal b. Lakukan maneuver leopold
a. Status Antepartum untuk menentukan posisi
setelah diberikan asuhan janin
keperawatan selama 1 x Edukasi
30 menit diharapkan a. Jelaskan tujuan dan
status antepartum prosedur pemantauan
membaik dengan kriteria b. Informasikan hasil
hasil: pemantauan, jika perlu
1. Berat badan membaik 2. Perawatan kehamilan risiko
2. Tekanan darah dalam tinggi
rentang normal (100 – Observasi:
140 mmHg) a. Identifikasi faktor risiko
3. Frekuensi nadi dalam kehamilan
rentang normal (60 – b. Identifikasi riwayat
100 kali per menit) obstetric
4. Suhu tubuh dalam c. Identifikasi social dan
rentang normal (36,5 demografi
◦ - 37,5 ◦) d. Monitor status fisik dan
5. Tanda – tanda vital psikososial selama
dalam rentang normal kehamilan.
Terapeutik

21
 a. Damping ibu saat merasa
cemas
b. Diskusikan
ketidaknyamanan selama
hamil
c. Diskusikan persiapan
persalinan dan kelahiran
Edukasi
a. Jelaskan risiko janin
mengalami kelahiran
premature
b. Anjurkan melakukan
perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
c. Anjurkan ibu untuk
beraktivitas dan
beristirahat yang
cukup
d. Ajarkan mengenali tanda
bahaya
Kolaborasi
1. Kolaborasikan dengan
spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya
kehamilan

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan,
pengolahan dan tahap perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan. Implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri,
kolaborasi, dan tindakan rujukan (Bararah, 2013).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Evaluasi keperawatan adalah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan setiap
diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu
evaluasi sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respon
(jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian
terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang
diharapkan.

22
 Evaluasi formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap
respon 21 yang segera timbul setelah intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi
yang digunakan adalah SOAP.
S: Subjective yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien
O: Objective yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga A:
Analisys yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif
P: Planning yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis (Nurhaeni,
2013).

6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang (Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi secara umum merupakan suatu
catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat

23
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa : ………………………. Tanggal Pengkajian : ……………………….

NPM : ………………………. Ruangan/RS : ……………………

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : Ny. Erista

Usia : 24 tahun
Status Perkawinan :sudah kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan Terakhir :SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong jenis Keadaan bayi Masalah

Kelamin waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : tidak Berapa lama : -

Riwayat Ginekologi : Hipertensi,TB paru dalam terapi

Riwayat KB : Tidak ada
Riwayat Kehamilan saat ini:
HPHT : 15 April 2023 Taksiran Partus : 22 januari 2024
BB Sebelum Hamil : 45 kg TD Sebelum Hamil : 121/69 mmHg
TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data
janin Gestasi lain
Bb :68 27 cm LI Bokong 132x/menit 34 Nyeri
Tb :145 LII pinggul minggu perut
LII Kepala menekan
LIV belum kea rah
24
 masuk PAP bawah

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetri: G 1 P 0 A 0 H 34-35 Minggu

Keadaan umum: …………… Kesadaran: …………… BB/TB: ………. Kg/ ………cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: ………. mmHg; Nadi Suhu: 36,5ºc
Pernafasan: 19 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala - Leher
Kepala : rambut kering,rontok
Mata : normal,konjungtiva anemis,pupil isokor
Hidung : normal, bersih
Mulut : Pucat, bibir kering,gigi berlubang
Telinga : normal, tidak ada serumen
Leher : Hiperpigmentasi
Masalah Khusus : …………………………………………….
Dada
Jantung : normal
Paru : bentuk normal,irama teratur, agak sesak tetapi setelah diberikan obat OAT
berkurang
Payudara : Puting menonjol, Hitam sekelilingnya, bentuk simetris
Puting Susu : menonjol
Penyaluran ASI : Lancar
Masalah Khusus : ……………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus: 27 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : Punggung
Leopold III : Kepala
Penurunan kepala: belum
Pigmentasi:
Linea nigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah Khusus: .....................................................................
Perineum dan genital
Vagina: Varises: tidak
Kebersihan : …………….
Keputihan : …………….
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid derajat : Lokasi :
Berapa lama: nyeri: ya/tidak

Ekstremitas
Ekstremitas Atas:
25
 Edema: ya : lokasi tangan kanan dan kiri
Kesemutan/baal : iyaa
Eksremitas Bawah:
Edema: ya,lokasi kaki kanan dan kiri
Varises, ya/tidak, lokasi …………………………….
Reflek patela: +2
Masalah Khusus:……………………………………..
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK lancar,warna pekat (karena konsumsi OAT),Proteinuria +1
BAB : Kebiasaan BAB : 1 x sehari
Masalah khusus : -
Istirahat dan Kenyamanan
Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama 4 Jam,
Pola tidur saat ini 4 jam
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi,……………………………
Sifat ………………. Intensitas,……………………….
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Teratasi
Latihan/senam : belum pernah
Masalah Khusus :-
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : baik
Asupan Cairan : Cukup
Masalah Khusus :-
Keadaan Mental
Adaptasi psikologi : ....……………………………………….
Penerimaan terhadap kehamilan :.……………………………….
Masalah khusus : ………………………………………….
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …..............................

PERSIAPAN PERSALINAN
Senam hamil: -
Rencana tempat melahirkan: Rs Pelni
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: belum tahu, tetapi sudah siap
Kesiapan mental ibu dan keluarga: siap
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: OAT
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:..........
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………................................................................................
Perencanaan Kunjungan Rumah :

DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

26
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi,
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat penimbunan cairan paru :
TB-paru/edema paru

INTERVENSI

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan tidak terjadi nyeri atau ibu dapat mengantisipasi nyerinya
Kriteria Hasil :
1. Ibu mengerti penyebab nyerinya
2. Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri pasien Ambang nyeri setiap orang berbeda,dengan demikian
2. Jelaskan penyebab nyerinya akan dapat menentukan tindakan perawatan yangsesuai
3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeridengan nafas dalam dengan respon pasien terhadap nyerinya.
bila HIS timbul Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa
4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang kooperatif
nyeri Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi ,
terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru
optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi
Untuk mengalihkan perhatian pasien

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam
memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi.
Tujuan:
Setelah dilakukan perawatan nafsu makan meningkat atu normal
Kriteria hasil:
1. BB meningkat atau normal
2. tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
3. kekuatan menggenggam

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji adanya alergi makanan 1. Untuk mengetahui pasien apakah ada alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan konsumsi Fe atau tidak
3. Berikan substansi gula 2. Intake Fe dapat meningkatkan kekuatan tulang
4. Berikan makanan terpilih (yang sudah dianjurkan oleh 3. Substansi gula dapat meningkatkan energi pasien
ahli gizi) 4. Untuk memenuhi status gizi pasien
5. Edukasi pasien bagaimana membuat makanan harian 5. Catatan harian pasien dapat mengetahui asupan nutrisi
pasien

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan vertilisasi-perfusi akibat penimbunan cairan paru
Tujuan:setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi
Kriteria hasil:
1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2
2) Bebas dari gejala dan distress pernapasan

INTERVENSI RASIONAL
1) Kaji tipe pernapasan pasien
2) Evaluasi tingkat kesadaran, adanya
sianosis, dan perubahan warna
kulit
3) Tingkatkan istirahat dan batasi
aktivitas
4) kolaborasi dengan tim medis pemberian oksigen

27