KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

UNIT AKTIVITAS SEPAK BOLA
JL. Semarang No.5 Malang 65145
Telp. 0341-551312
Laman : www.um.ac.id

SURAT PERINGATAN
Nomor: 27.03.01/UN32.52.4.3/UASBUM/2021

Assalamualaikum Wr.Wb
Terhitung sejak di keluarkannya Surat Keputusan (SK) Rektor Universitas Negeri
Malang tahun 2021 tentang Pengangkatan Pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa Unit Aktivitas
Sepak Bola (UASB) telah menjalankan roda organisasi selama 1 bulan lamanya.Sebagai wujud
evaluasi kinerja pengurus UKM UASB Universitas Negeri Malang maka dirasa perlu terbitnya
surat peringatan yang di tujukan kepada :

Nama : Terlampir
Jurusan : Terlampir
Jabatan : Terlampir

Surat peringatan ini dibuat berdasarkan hasil kinerja pengurus dalam 1 bulan saudara yang
mencangkup :
1. Kelancaran dalam komunikasi antar pengurus
2. Keaktifan dalam agenda rapat
3. Keikutsertaan dalam agenda-agenda UKM UASB UM
4. Tanggung jawab terhadap tugas dari divisi masing-masing

Demikian surat ini kami sampaikan, semoga saudara dapat kembali menjalankan komitmen dan
kewajiban saudara di UKM UASB UM sebagaimana mestinya, Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Sekertaris
Ketua Umum

Yukta Terate Syura Fitriatul Khasanah

NIM. 190631642069 NIM. 190811636858
Lampiran

NO NAMA FAKULTAS/JURUSAN DIVISI

1. Yukta Terate Syura FIK/PKO Ketua Umum
2. Gilang Muhammad Anwar FIK/PKO Wakil Ketua Umum
3. Fitriatul Khasanah FPPsi/ Sekertaris Umum
Psikologi
4. Nurhidayah Ekasanti FS/SASINDO Bendahara Umum
Hermanto
5. Salsabilla Navia Eka Putri FIK/PKO Ketua Divisi Futsal
6. Nani Ayuningtyas FIK/PKO Anggota Divisi Futsal
7. Setyo Putra Widiantoro FIK/PKO Anggota Divisi Futsal
8. Jabar Thariq FIK/PKO Anggota Divisi Futsal
9. Fahmi Dwi Ramadha FIK/PKO Anggota Divisi Futsal
10. M Haris Rendia PGSD Anggota Divisi Futsal
11. Amirullan Ihsa Fanani FT/Teknik Mesin Anggota Divisi Futsal
12. Alsha Enggar FIK/PJKR Anggota Divisi Futsal
13. Musa Alam Albasa FIK/PKO Anggota Divisi Futsal
14. Abdilah Gandi Fauzi FIK/IKOR Anggota Divisi Futsal
15. Muhamad Syajidan FIK/PKO Ketua Divisi Sepak Bola
16. Teguh Ali Iskandar FIK/PKO Anggota Divisi Sepak Bola
17. Khoirul Anwar FIK/PKO Anggota Divisi Sepak Bola
18. Farhan Abdilah FIK/PKO Anggota Divisi Sepak Bola
19. Adi Saputra FIK/PJK Anggota Divisi Sepak Bola
20. Jati Laksono FIK/PJKR Anggota Divisi Sepak Bola
21. Deva Febry Gavinda FT/Teknik Sipil Anggota Divisi Sepak Bola
22. Attariq Zulfan Akbar FIK/ PKO Anggota Divisi Sepak Bola
23. Azharudin Ikhdar Wibowo FIK/IKOR Ketua Divisi Perwasitan
24. Nezard Faras As Sajad FT/TE Anggota Divisi Perwasitan
25. Hani Setiawan FIK/PJKR Ketua Divisi Rumah Tangga
26. Rizza Hamzah FT/Teknik Sipil Anggota Divisi Rutang
27. Mokhamad Agus FIK/IKOR Anggota Divisi Rutang
28. Alfian Hizbul Haqim FIK/PJK Anggota Divisi Rutang
29. M. Iqbal Irfansyah FIK/PJK Anggota Divisi Rutang
30. M Farrel R Sidqi FIK/PKO Ketua Divisi Kominfo
31. Umar Abdilah Manajemen Anggota Divisi Kominfo
32. M Ibnu Arif Arrosyid FIK/PKO Anggota Divisi Kominfo
33. Rahmad Ismail FT/Teknik Sipil Anggota Divisi Kominfo
34. Muh Daffa Usman FMIPA/ Pen. Anggota Divisi Kominfo
Matematika
35. M. Ridho Arrosyid FIK/IKOR Anggota Divisi Kominfo (Humas)
36. Naufal Azharuddin Akbar FIK/PJKR Ketua Divisi Kewirausahaan
37. Siti Zumroh Manajemen Anggota Divisi Kewirausahaan
38. Gaizka Fadil Psikologi Anggota Divisi Kewirausahaan
39. Bemmy Setyawan FIK/PJKR Anggota Divisi Kewirausahaan
40. Riski Eka FIK/IKOR Anggota Divisi Kewirausahaan
 SURAT PERNYATAAN PENGURUS
UKM UNIT AKTIVITAS SEPAK BOLA
PERIODE TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Angkatan/Offering :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia menjadi pengurus UKM Unit Aktivitas Sepak Bola periode tahun 2021.
2. Akan mematuhi segala ketentuan yang telah disepakati bersama di UKM unit Aktivitas
Sepak Bola periode 202.
3. Bertanggung jawab terhadap UKM Unit Aktivitas Sepak Bola, terutama divisi yang
dinaungi.
4. Akan mengikuti setiap kegiatan yang berhubungan dengan program kerja maupun
agenda yang dibuat dan disetujui bersama di UKM Unit Aktivitas Sepak Bola dengan
totalitas, loyalitas, dan penuh rasa tanggung jawab.
5. Bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus UKM Unit Aktivitas Sepak Bola periode
tahun 2021 dengan menerima konsekuensi yang telah ditentukan bersama apabila
melanggar ketentuan yang berlaku di UKM Unit Aktivitas Sepak Bola.
Adapun sanksi yang harus di terima apabila melanggar kesepakatan sebagai berikut :
1. Pencopotan jabatan.
2. Tidak mendapatkan sertifikat pengurus dan surat aktif anggota.
Demikian surat pernyataan pengurus UKM Unit Aktivitas Sepak Bola periode tahun
2021 dibuat, agar dapat dipertanggungjawabkan dikemudian hari.

Malang, ..… Maret 2021

Pengurus UKM UASB tahun 2021
Materai
10000

(………………………………..)
NIM.