1

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Nama : An. Z

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : laki - laki

Alamat : Jln. Sambiroto, Rt 03, Rw 01, Kec. Tembalang

Pendidikan : SD

Nama orang tua : Ny. M

Pendidikan orang tua : SMA

Pekerjaan orang tua : Ibu Rumah Tangga

b. Keluhan utama

Alasan pasien untuk datang ke Rumah Sakit adalah panas tinggi

dan anak lemah.

c. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai

menggigil, dan saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya

panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan anak semakin lemah.

Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan,

mual, muntah, anoreksia, konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan

persendian.

d. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

 2

e. Riwayat imunisasi

Pasien sudah melakukan imunisasi BCG dan Campak

f. Riwayat gizi

Anak mengalami keluhan mual, muntah, dan napsu makan

menurun. serta mengalami penurunan berat badan sebanyak 2 kg

dikarenakan pasien tidak mau makan.

g. Kondisi lingkungan

Pada lingkungan rumah pasien terlihat kurang bersih dan terdapat

selokan yang kotor serta banyak genangan air di sekitar rumahnya.

h. Pola kebiasaan

1) Nutrisi dan metabolisme: nafsu makan anak menurun, sehari

makan hanya 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit..

2) .Kadang-kadang anak mengalami konstipasi.

i. Eliminasi.

Anak mengalami kesulitan dalam buang air besar (konstipasi) serta

sedikit dalam buang air kecil.

j. Tidur dan istirihat.

Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyeri

otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun

istirahatnya kurang.

k. Kebersihan.

Lingkungan terlihat kurang bersih dan banyak terdapat genangan

air di sekitar rumahnya.

l. Perilaku

Saat anak sedang sakit keluarga sesalu mengupayakan untuk

berobat di tempat pelayanan kesehatan seperti rumah sakit.

m. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan

perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta

nadi lemah, kecil dan tidak teratur

2. Kepala dan leher

Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy),

mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis).

Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi

perdarahan gusi dan nyeri telan.

3. Dada

Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Tidak terdapat

bunyi ronci (-).

4. Abdomen

Bentuk simentris, terdapat nyeri tekan, bising usus 6 kali/permenit.

Tidak terdapat luka.

5. Ekstremitas

Kedua ekstremitas atas dan bawah norma, tidak terdapat gangguan

fungsi gerak, tidak terdapat lesi (-).

a. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan penyakit

infeksi Demam Berdarah Dengue tergantung pada data yang ditemukan,

diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:

i. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan infeksi virus.

ii. Nyeri berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah

perifer.

iii. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada napsu makan.

iv. Potensial terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.

v. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

permeabilitas kapiler, muntah dan demam.

vi. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan tubuh.

 39

a. Analisa Data

No Keluhan Masalah Etiologi

1. Ds : pasien mengatakan sakit kepala Hipertemia Infeksi virus
disertai panas
Do : badan anak teraba hangat, Suhu :
38,50c, TD : 130/80 mmHg, Nadi :
100x/menit
2. Ds : pasien mengeluh sakit kepala, serta Nyeri akut Gangguan metabolisme pembuluh
badan terasa emas darah perifer
Do : skala 3
3. Ds : pasien mengeluh malas makan, saat Gangguan pemenuhan nutrisi Mual dan muntah
makan terasa mual kurang dari kebutuhan tubuh
Do : pasien mengalami munta 2 – 3 x/hari,
sedikit makan dan minum, badan terlihat
pucat, berat badan turun 2 kg selama sakit
4. Ds : pasien mengeluh sakit saat ingin Gangguan keseimbangan cairan Permeabilitas kapiler, mual
buang air kecil mapun besar dan elektrolit
Do : pasien terlihat sedikit minum, serta
badan pasien teraba hangat
5. Do : pasien mengeluh badan terasa lemas Intolerensi aktivitas Kelemahan otot tubuh
serta merasakan malas saat ingin
beraktivitas
Ds : pasien terlihat pucat serta lemah dan
lemas

b. Perencanaan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
1. Hipertermia b.d Infeksi virus
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 36 Jam diharapkan suhu tubuh klien kembali
normal dengan kriteria hasil :
a. Suhu tubuh dalam batas normal dengan
kreiteria hasil:
b. Suhu 36 – 37C
c. Nadi dan RR dalam rentang normal
d. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa nyaman
40
Intervensi
NIC :
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. Monitor WBC, Hb, dan Hct
5. Monitor intake dan output
6. Berikan anti piretik:
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intravena
9. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Tingkatkan sirkulasi udara
11. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
12. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
13. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
14. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen biologi (virus)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
1 x 36 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan komprehensif termasuk lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor presipitasi
nyeri, mampu menggunakan tehnik 2. Bantu pasien dan keluarga untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari dan menemukan dukungan
mencari bantuan) 3. Kontrol lingkungan yang dapat
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
dengan menggunakan manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri menentukan intervensi
berkurang 6. Ajarkan tentang teknik non
e. Tanda vital dalam rentang normal farmakologi: napas dalam, relaksasi,
f. Tidak mengalami gangguan tidur distraksi, kompres hangat/ dingin
7. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri:
8. Tingkatkan istirahat
 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: NIC
dari kebutuhan tubuh b.d Mual Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 1. Kaji adanya alergi makanan
dan Muntah 24 jam diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
indikator: menentukan jumlah kalori dan nutrisi
a. Mual dan muntah berkurang
b. Nafsu makan bertambah
yang dibutuhkan pasien
c. BAK dan BAB normal 3. Yakinkan diet yang dimakan
d. Berat Badan normal mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
10. Monitor intake nuntrisi
11. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
12. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
13. Kelola pemberan anti emetik
14. Anjurkan banyak minum
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
4. Defisit Volume Cairan b.d
Kegagalan mekanisme pengaturan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
1. Pertahankan catatan intake dan output
36 Jam diharapkan defisit volume cairan teratasi yang akurat
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
usia dan BB, BJ urine normal, darah ortostatik ), jika diperlukan
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
normal retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas urin, albumin, total protein )
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
tidak ada rasa haus yang berlebihan 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
d. Intake oral dan intravena adekuat 6. Berikan cairan oral
7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
8. Monitor intake dan urin output setiap 8
jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
5. Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan otot tubuh
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x 24 jam diharapkan pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
c. Implementasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu S : pasien
Infeksi virus sesering mungkin mengatakan
2. Memonitor tekanan
darah, nadi dan RR badannya terasa
3. Memonitor lebih ringan serta
penurunan tingkat
kesadaran tidak merasakat
4. Memberikan anti panas dan kepala
piretik tidak pusing
5. Menyelimuti pasien
6. Memberikan cairan O : badan pasien
intravena tidak teraba
7. Melakukan
hangat lagi, suhu :
kompres pada
lipat paha dan 36,80c
aksila pasien A : masalah
8. Monitor TD, nadi, teratasi sebagian
suhu, dan RR
9. Catat adanya P : lanjutkan
fluktuasi tekanan intervensi
darah
10. Monitor a. Monitor
hidrasi seperti TTV
turgor kulit,
kelembaban b. Berikan
membran mukosa) minum
sedikit tapi
sering
Nyeri akut b.d agen 1. Lakukan pengkajian S : pasien atau
biologis (virus) nyeri secara keluarga pasien
komprehensif
mengatakan rasa
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, sakit pada kepala
frekuensi, kualitas sedikit berkurang
dan faktor presipitasi
O : pasien tidak
2. Mengkontrol
lingkungan yang terlihat meringih
 dapat mempengaruhi merasakan nyeri,
nyeri seperti suhu skala nyeri
ruangan,
berturun (2)
pencahayaan dan
kebisingan A : masalah belum
3. Mengkaji tipe dan teratasi
sumber nyeri untuk
P : pertahankan
menentukan
intervensi intervensi
4. Mengajarkan tentang a. Monitor
teknik non nyeri
farmakologi: napas
b. Tingkatkan
dalam, kompres
hangat. istirahat
5. Memberikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
6. Tingkatkan istirahat
Ketidakseimbanga 1. Menkaji adanya alergi S : pasien
n nutrisi kurang makanan mengatakan nafsu
2. Kolaborasi dengan
dari kebutuhan ahli gizi untuk makannya mulai
tubuh b.d Mual menentukan jumlah membaik, tidak
dan Muntah kalori dan nutrisi yang merasakan mual
dibutuhkan pasien
dan muntah lagi
3. Memeberikan diet
yang dimakan O : psien terlihat
mengandung tinggi tidak lemas lagi,
serat untuk mencegah berat badan mulai
konstipasi
4. Memonitor adanya naik 1 kg, setiap
penurunan BB dan diberikan makan
gula darah selalu habis
5. Memonitor turgor
kulit A : masalah
6. Memonitor mual dan teratasi
muntah
7. Memonitor intake P : pertahankan
nuntrisi intervensi
8. Memberikan
Informasikan pada
klien dan keluarga
 tentang manfaat
nutrisi
9. Memberikan
pemberan anti emetik
Defisit Volume 1. Mengkaji intake dan S : pasien
Cairan b.d output yang akurat mengatakan sudah
2. Memonitor status
Kegagalan bisa melakukan
hidrasi ( kelembaban
mekanisme membran mukosa, BAB dan BAK
pengaturan nadi adekuat, tekanan seecara lancar,
darah ortostatik ), jika
badannya tidak
diperlukan
3. Memonitor hasil lab terasa lemas lagi
yang sesuai dengan O : turgor kulit
retensi cairan (BUN , normal, tidak
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein ) terdapat tanda2
4. Memonitor vital sign dehidrasi, nadi 95
setiap 15menit – 1 jam x/menit, pasien
5. Memberikan cairan
Intra Vena menghabiskan
6. Memberikan cairan minum yang gelah
oral sedikit tapi sering
diberikan
7. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih A : masalah
muncul meburuk teratasi
8. Monitor intake dan P : pertahankan
urin output setiap 8
jam intervensi
Intoleransi 1. Observasi adanya S : pasien
aktivitas b.d pembatasan klien mengatakan
dalam melakukan
kelemahan otot badannya gtidak
aktivitas
tubuh 2. Kaji adanya faktor terasa lemas lagi
yang menyebabkan O : pasien terlihat
kelelahan
mampu
3. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang melakukan
adekuat aktivitasnya
4. Monitor pasien akan secara normal
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara seperti ke toilet,
 berlebihan makan dan
5. Monitor respon sebaginya tanpa
kardivaskuler terhadap
adanya bantuan
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, dari keluarga
diaporesis, pucat, A : masalah
perubahan
teratasi
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan P : pertahankan
lamanya tidur/istirahat intervensi
pasien