BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn SH

Umur : 47 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Koki

Alamat : Jl. Gambiran No.59 Umbul Harjo Yogyakarta

RMK : 1045599

MRS : 27Mei 2013

ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Ingin operasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 27 Mei 2013 pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan ingin

operasi telinga. Pasien mempunyai riwayat keluar cairan dari telinga kiri ± 35

tahun yang lalu pada saat masih di bangku sekolah dasar. Cairan yang keluar

kental,berwarna kuning, berbau, tidak bercampur darah. Kurang lebih 6 bulan

yang lalu pasien mengaku pernah keluar cairan di telinga kiri bening,tidak

kental dan tidak berbau. Pasien mengaku semenjak itu telinga kirinya

mendengar lebih keras, kadang-kadang berdenging, pasien juga tidak dapat

51
 berenang,harus menghindar dari batuk pilek. Sehingga pasien merasa tidak

nyaman dan ingin memperbaiki gendang telinganya, dan dokter menyarankan

untuk operasi. Batuk pilek(-), nyeri telinga(-), keluar cairan dari telinga (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada 35tahun yang lalu keluar cairan berwarna kuning, kental, berbau

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakt asma, Tidak ada dengan penyakit serupa,

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50C

RR : 22 kali/menit

4. Kepala & leher : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak

meningkat

5. Thorak Paru I : Bentuk simetris, pergerakan nafas simetris

P : fremitus raba simetris

P : isokor, nyeri (-)

52
 A: Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung I : iktus tidak tampak

P : thrill (-)

P : batas jantung normal

A : S1 & S2 tunggal, bising jantung (-)

6. Abdomen I : Bentuk simetris

A : BU (+)

P : tidak ada massa, asites tidak ada

P : timpani, shifting dullness (-)

7. Ekstremitas Atas : tremor (-), udem (-), refleks fisiologis (+)

Bawah: udem (-), refleks fisiologis (+)

B. Status Lokalis

1. TELINGA

Bagian Telinga Kanan Kiri

Aurikula

* Bentuk Normal Normal

* Tragus Pain - -

* Mastoid Pain - -

* Hematom - -

* Fistel Retroaurikuler - -

* Abses Retroaurikuler - -
Liang Telinga

* Hiperemi - +

* Edema - -

53
* Sekret - -

* Furunkel - -

* Serumen - minimal

* Jaringan granulasi - -
Membran Timpani

* Hiperemi - -

* Bulging - -

* Conus of light - -

* Perforasi - +

* Retraksi - -

2. HIDUNG

Bagian Hidung Kanan Kiri

Keadaan Luar Dbn Dbn
Rinoskopi Anterior

* Vestibulum nasi Inflamasi (-), sekret(-) Inflamasi (-), sekret (-)

* Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)

* Concha nasi inferior Mukosa merah muda, Mukosa merah muda,

edema (-) edema (-)

* Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

* Sekret - -

* Perdarahan - -

3. TENGGOROK

Bagian tenggorok Kanan Kiri

54
* Bibir dan mukosa mulut Mukoasa merah muda Mukosa merah muda

* Gigi geligi Dbn Dbn

* Oral Higiene Cukup Cukup

* Lidah Deviasi (-),papil dbn Deviasi (-), papil dbn

* Palatum durum Dbn Dbn

* Palatum molle Dbn Dbn

* Uvula Dbn Dbn

* Arkus anterior Dbn Dbn

* Arkus posterior Dbn Dbn

Tonsil

* Besar T1 T1

* Warna Merah muda Merah muda

* Edema - -

* Kripta - -
Faring :

* Mukosa Merah muda Merah muda

* Edema - -

* Granula - -

* Sekret - -

* Refleks Muntah + +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Garpu tala :

Telinga Kanan Telinga Kiri

55
 Rinnie + -
Weber Lateralisasi ke kiri
Swabach Sama dengan pemeriksa Memanjang
Kesan : Tuli Konduktif Telinga Kiri

Laboratorium :

Hb : 14,4gr%

Leukosit : 5,1 rb/ul

Eritrosit : 4,96 juta/ul

Ht : 39,9 vol%

Trombosit : 251 rb/ul

GDS : 102 mg/dl

PT/APTT : 10,2/21,7 detik

SGOT : 26 U/L

SGPT : 25 U/L

Ureum : 21 mg/dl

Creatinin : 1,1 mg/dl

Foto rontgen thorak 20 Mei 2013 didapatkan Cor/Pulmo Normal

EKG 21 Mei 2013 didapatkan EKG Normal

CT-Scan kepala tanpa dan dengan contras 20 Mei 2013 didapatkan Mastoiditis

kanan tipe catarhalis, tak tampak cholesteatoma

DIAGNOSIS: Otitis Media Supuratif Kronik tipe Benigna

USULAN PENATALAKSANAAN

56
- Persiapan operasi Timpanoplasti

FOLLOW UP

Dilakukan Follow up selama penderita dirawat di ruang perawatan THT RSU

Ulin

Hari/Tangg S O A P
al
Selasa/ Keluar TD:120/80 OMSK Pro Timpanoplasti
28-5-2013 cairan dari N:80x/mnt dextra tipe
telinga (-), RR:20x/mnt benigna
nyeri T:36,5ºC
telinga (-),
mengingin
g di telinga
(-)
Rabu/ Nyeri TD: 100/70 OMSK IVFD RL 24 tpm
29-5-2013 kepala (+), N : 82x/mnt dextra tipe Inj. Ceftazidime 2x1 g
mual (+), RR:20x/mnt benigna post Inj. Dexametason 2x1
muntah (-) T: 36,1 ºC timpanoplasti amp
Inj. Ranitidin 3x1 amp
PO. Meloxicam 1x15
mg
Kamis/ Nyeri TD: 100/70 OMSK IVFD RL 24 tpm
30-5-2013 kepala (-), N : 82x/mnt dextra tipe Inj. Ceftazidime 2x1 g
mual (-), RR:20x/mnt benigna post Inj. Dexametason 2x1
muntah (-) T: 36,1 ºC timpanoplasti amp
Inj. Ranitidin 3x1 amp
PO. Meloxicam 1x15
mg
Jumat/ Nyeri TD: 100/70 OMSK IVFD RL 24 tpm
31-5-2013 kepala (-), N : 82x/mnt dextra tipe Inj. Ceftazidime 2x1 g
mual (-), RR:20x/mnt benigna post Inj. Dexametason 2x1
muntah (-) T: 36,1 ºC timpanoplasti amp
Inj. Ranitidin 3x1 amp
PO. Meloxicam 1x15
mg

57