RUMAH SAKIT ...............................

FORM ASUHAN GIZI

Nama :
Umur : Tgl Ke Puskesmas:
Sex : Dokter :
Diagnosa Medis: Status pasien :
No. Register : Alamat/Tlpn :

Acuan Skrining :
No Indikator +/-
1 Perubahan BB
2 Nafsu mkn kurang
3 Kesulitan mengunyah / & menelan
4 Mual dan muntah
5 Diare / konstipasi
6 Alergi / intoleransi zat gizi
7 Diet khusus
8 Enetral / parenteral
9 Serum albumin rendah

ASESMEN GIZI
STANDAR IDENTIFIKASI
DOMAIN DATA DATA PEMBANDING/NILAI MASALAH/
NORMAL INTERPRETASI
Riwayat Klien: Riwayat Personal:
CH.1
Riwayat personal

Diagnosis Medis :
CH.2.1
Data riwayat medis/
kesehatan pasien/
klien atau keluarga
terkait gizi
Riwayat Sosial :
CH.3
Riwayat sosial

Kesimpulan :

Dietary/ Riwayat Kebutuhan Gizi Berdasarkan Recall 1x24 jam

AKG
Gizi: Energi : Energi :
Protein : Protein :
Lemak : Lemak :
KH : KH :

Rumus ………………… Kebutuhan Gizi

Energi :
Protein :
Lemak :
KH :

Persentase
Energi :
Protein :
Lemak :
KH :

Catt:
Persentase didapatkan
berdasarkan hasil recall
24 jam yang lalu dibagi
kebutuhan gizi yang telah
dihitung.

Kesimpulan :

Antropometri:
AD 1.1.
Komposisi
tubuh/pertumbuhan/
riwayat berat badan

Kesimpulan:

Biokimia:
Kesimpulan :

Klinis/Fisik:

Kesimpulan :

Sosial Ekonomi
Sosek & Obat Pekerjaan :

Obat-Obatan

DIAGNOSIS GIZI:
 PROBLEM ETIOLOGI SIGN / SYMPTOM
Berkaitan dengan .......... Dibuktikan dengan .........

Berkaitan dengan .......... Dibuktikan dengan .............

Berkaitan dengan ........... Dibuktikan dengan ............

INTERVENSI GIZI:

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

P

PERENCANAAN
Tujuan Diet :

Preskripsi Diet :
Nama Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :

Syarat Diet :

EDUKASI GIZI
Tujuan :
Konten/Materi :
1. Materi :
2. Metode :
3. Sasaran :
4. Waktu dan tempat :
5. Media :

PARAMETER MONITORING DAN EVALUASI

TARGET/TUJUAN WAKTU
 SUSUNAN MENU SEHARI

*menu sehari ini disusun berdasarkan kebutuhan gizi individu