Lampiran

Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Firdaus
Nomor : 058/DIR/SK-AKR/RSF/III/2019
Tanggal : 25 Maret 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit (RS) diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi, terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu
keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja
para staf medis rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan. Undang-undang tentang Rumah
Sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical governance tersebut bagi para
klinisinya.

Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi
manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinis, audit klinis, data klinis, risiko
klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit. Tiga aspek
penting di dalam clinical governance, antara lain kualitas berstandar nasional berlaku
bagi seluruh organisasi kesehatan (dalam hal ini dengan menerapkan standar
prosedur operasional), mekanisme untuk menjaga standar pelayanan yang tinggi

Panduan Kredensial Staf Medis |1

(termasuk didalamnya memastikan long-life learning dan regulasi profesi yang
sesuai seperti pada penetapan mengenai kewenangan klinis), dan sistem yang efektif
untuk memantau implementasi kerangka tersebut, seperti tolak ukur dari indikator
klinis dan penilaian kerja sistem. Setiap dokter di rumah sakit harus bekerja dalam
koridor kewenangan klinis (clinical privileges) yang ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit.

Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan dokter untuk
melakukan tindakan medis yang saat ini tidak dikendalikan dengan adekuat oleh
komite medis rumah sakit. Dalam hal seorang kurang kompeten dalam melakukan
tindakan medis tertentu karena sebab apapun, belum ada mekanisme yang mencegah
dokter untuk melakukan tindakan medis tersebut di rumah sakit. Pada gilirannya
kondisi ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien.

Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter
yang kurang kompeten, rumah sakit perlu mengambil langkah-langkah pengamanan
dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui mekanisme kredensial yang
dilaksanakan oleh komite medis. Beberapa pihak yang terkait dengan upaya ini
adalah Kolegium Kedokteran Indonesia (KKI) dan komite medis rumah sakit. KKI
dapat menjadi acuan untuk menentukan lingkup dan jenis-jenis kewenangan klinis
bagi setiap cabang ilmu kedokteran. Komite medis akan menentukan jenis-jenis
kewenangan klinis bagi setiap dokter yang bekerja di rumah sakit berdasarkan
kompetensinya melalui mekanisme kredensial.

Untuk menjaga kualitas mutu staf medis, Rumah Sakit Firdaus membentuk Komite
Medis yang terdiri dari beberapa sub komite, salah satunya yaitu Sub Komite
Kredensial yang tugasnya yaitu mendapatkan dan memastikan staf medis yang
profesional dan akuntabel bagi pelayanan di Rumah Sakit Firdaus. Dengan
terkendalinya tindakan medis di Rumah Sakit Firdaus maka pasien lebih terlindungi
dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang tidak kompeten.

Panduan Kredensial Staf Medis |2

B. PENGERTIAN

Kredensial:
1. Proses kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu
2. Proses rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah
sakit terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis di
rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak
diberikan lagi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.

Konsep Dasar Kredensial:

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para staf medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di
rumah sakit. Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap pelayanan medis
yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar
kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri
dari pengetahuan, keterampilan, dan perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan
mental.

Proses Kredensial (Credentialing):

Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh rumah sakit disebut
sebagai mekanisme credentialing, dan hal ini dilakukan demi keselamatan pasien.
Alasan :
1. Banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang mendapatkan
sertifikat/brevet kompetensi dari kolegium. Perkembangan ilmu di bidang
kedokteran untuk suatu tindakan medis tertentu sangat pesat, sehingga
kompetensi yang diperoleh saat menerima brevet bisa kadaluarsa, bahkan dapat
dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Selain itu, lingkup suatu
cabang ilmu kedokteran tertentu senantiasa berkembang dari waktu-kewaktu

Panduan Kredensial Staf Medis |3

 sehingga suatu tindakan yang semula tidak diajarkan pada penerima brevet pada
periode tertentu, dapat saja belakangan diajarkan pada periode selanjutnya,
bahkan dianggap merupakan suatu kemampuan yang standar. Hal ini
mengakibatkan bahwa sekelompok dokter yang menyandang brevet tertentu
dapat saja memiliki lingkup kompetensi yang berbeda-beda.
2. Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau
bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis yang
dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelaikan kesehatan
baik fisik maupun mental.

Kewenangan Klinis (clinical privilege)

adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment) yang diberikan
oleh Direktur Rumah Sakit.

Jika dilihat dari bentuk pemberian kewenangan, kewenangan klinis merupakan

kewenangan delegatif yang diberikan oleh rumah sakit melalui Komite Medik
sebagai organ pemberi kewenangan kepada dokter selaku pemberi jasa pelayanan
kesehatan. Sehingga jika pada pelaksanaan pelayanan kesehatan terdapat tindakan
yang melawan hukum, maka tanggung jawab dan tanggung gugat jatuh kepada
penerima kewenangan. Namun dalam kaitan dengan tanggung jawab rumah sakit,
maka pada prinsipnya rumah sakit bertanggung jawab secara perdata terhadap semua
kegiatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan bunyi Pasal 1367 (3)
KUHPerdata, apabila dokter melakukan wanprestasi atau perbuatan melawan hukum,
tuntutan ganti kerugian tidak hanya diajukan kepada dokter saja, tapi juga dapat
ditujukan kepada pihak rumah sakit.

Kewenangan klinis perlu dibedakan dari kewenangan dokter sebagai tenaga

kesehatan yang terkandung dalam Undang-Undang (UU) Kesehatan, maupun UU
Praktik Kedokteran. Kewenangan yang terkandung dalam UU Kesehatan maupun
UU Praktik Kedokteran melekat dan secara langsung digariskan/berasal dari undang-

Panduan Kredensial Staf Medis |4

undang setelah dokter tersebut melalui pendidikan dan dianggap kompeten dengan
telah terbitnya STR dan SIP, sehingga kewenangan ini asli dan tidak dapat dibagi-
bagikan kepada orang lain. Kewenangan berdasarkan undang-undang ini bersifat
atributif sehingga tanggung jawab dan tanggung gugat berada pada subyek hukum
sebagaimana tertera dalam peraturan dasarnya.
Seorang dokter yang memiliki kewenangan atributif, belum tentu mendapatkan
kewenangan klinis tertentu di rumah sakit tempat dia bekerja, dan seorang dokter
dapat saja memiliki kewenangan klinis tertentu di rumah sakit yang satu, namun
tidak memiliki kewenangan klinis yang sama di rumah sakit lainnya.

Kewenangan klinis:
1. Mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
2. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medik
berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial
3. Rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan oleh Kepala/Direktur

Rumah Sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya.

Staf Medis
Staf medis adalah dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis.

Panduan Kredensial Staf Medis |5

 Mitra Bestari (Peer-Group)
Mitra bestari (Peer Group) adalah sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang
memiliki kesamaan profesi, spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang
menjalani proses kredensial dan atau dianggap dapat menilai kompetensi untuk
melakukan tindakan medis tertentu.

C. TUJUAN:

1. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh
Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
c. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan
klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.

Panduan Kredensial Staf Medis |6

 BAB II

RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
KOMITE MEDIK:
Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
2. Memelihara mutu profesi staf medis (audit medis, pendidikan berkelanjutan,
forum ilmiah internal, rekomendasi kegiatan eksternal, proctoring/
pendampingan); dan
3. Menjaga disiplin, etika (pembinaan, pemeriksaan dugaan pelanggaran,
rekomendasi pendisiplinan, pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien), dan perilaku profesi staf medis.

SUB KOMITE KREDENSIAL

Tugas :
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a. Kompetensi;
b. Kesehatan fisik dan mental;
c. Perilaku;
d. Etika profesi.

Panduan Kredensial Staf Medis |7

 3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; kemudian
membuat rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis.
Ruang lingkup kredensial dan rekredensial staf medis, yaitu :
1. Staf medis yaitu dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis yang akan bergabung di Rumah Sakit Firdaus.
2. Staf medis yang sudah bekerja di Rumah Sakit Firdaus yang masa
kewenangan klinisnya berakhir sesuai kebijakan medis yaitu setiap 2 (tiga)
tahun sekali.

B. LANDASAN HUKUM
1. Asas perlindungan hukum bagi pasien merupakan salah satu jiwa dalam
hukum kesehatan, yang bersumber dari hak asasi manusia seperti yang
tercantum dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Pasal 28 ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap orang berhak untuk
hidup sehat dan memperoleh pelayanan kesehatan. Oleh sebab itu, pelayanan
kesehatan yang bermutu, aman dan terjangkau merupakan hal yang penting
dan perlu untuk dicapai demi menjunjung hak asasi manusia. Perwujudan
dari asas perlindungan bagi pasien, dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu
dengan membuat peraturan (by giving regulation). Yang bertujuan untuk
memberikan dan menjamin hak dan kewajiban seluruh subyek hukum, tidak
hanya pasien namun juga dokter dan rumah sakit.

Panduan Kredensial Staf Medis |8

2. Undang-undang Rumah Sakit pasal 29 ayat (1) butir r. telah ditetapkan
bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan hospital
bylaws, yang dalam penjelasan undang-undang tersebut ditetapkan bahwa
setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good
clinical governance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit
dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaws) antara lain
diatur kewenangan klinis (clinical privilege).
Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi kredensial akan
menimbulkan tanggung jawab hukum bagi rumah sakit dalam hal terjadi
kecelakaan tindakan medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya
dari segala tindakan medis yang dilakukan oleh setiap dokter di rumah sakit
tersebut, hal ini dikenal sebagai the duty of due care.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah
Sakit dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia tahun 2009.
5. Kebijakan Pelayanan Rumah sakit.
6. Medical Staff By Laws Rumah Sakit Firdaus.

Panduan Kredensial Staf Medis |9

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 10
 BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan kredensial staf medis di Rumah Sakit Firdaus :

 RS Firdaus menyediakan kebutuhan untuk kredensial dan re-kredensial staf
medis.
 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan
pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap
anggota staf medis.
 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis.

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 11
 BAB IV
TATA LAKSANA

Proses utama kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan dalam

melakukan tindakanan medis yang terinci (delineation clinical privilege) bagi setiap
dokter yang terdiri dari 3 (tiga) tahap. Pertama, praktisi medis melakukan
permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self assessment.
Kedua, mitra bestari mengkaji dan memberikan rekomendasi tindakan medis yang
diajukan oleh pemohon. Ketiga, direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan
(clinical appointment) berdasarkan rekomendasi dari mitra bestari yang berlaku
untuk periode tertentu.

Secara periodik dokter akan melalui proses kredensial saat masa berlaku surat
penugasannya berakhir, dimana proses inti tersebut akan berulang.
1. Tahap Pertama Berupa Permohonan Untuk Memperoleh Kewenangan Klinis.
Setiap tenaga medis mengajukan permohonan kepada Direktur rumah sakit untuk
melakukan tindakan medis. Tenaga medis tersebut mengisi beberapa formulir
yang disediakan rumah sakit, antara lain daftar tindakan medis yang ingin
dilakukannya sesuai dengan bidang keahliannya. Tenaga medis tersebut memilih
tindakan medis yang tertera dalam formulir daftar tindakan medis tersebut
dengan cara mencontreng (V/X), dan menyerahkan salinan semua dokumen yang
dipersyaratkan kepada rumah sakit. Syarat-syarat tersebut meliputi juga
kesehatan fisik dan mental untuk melakukan tindakan medis tertentu. Setelah
fomulir lengkap, rumah sakit menyerahkannya kepada Komite Medik untuk
ditindak lanjuti.

2. Tahap Kedua Berupa Kajian Mitra Bestari.

Komite Medik menugaskan Sub Komite Kredensial untuk memproses
permohonan tersebut. Sub Komite Kredensial menyiapkan mitra bestari yang
berjumlah sekitar 4 sampai 6 orang sesuai dengan bidang keahlian yang akan
dinilai. Mitra bestari tersebut tidak harus anggota Sub Komite Kredensial, bahkan

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 12
 dapat berasal dari luar rumah sakit bila diperlukan. Para mitra bestari yang
bertugas tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang spesialis sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta. Misalnya bila seorang dokter mengajukan
permohonana untuk melakukan tiroidektomi, maka mitra bestari yang dipilih
dapat terdiri dari para spesialis bedah umum, bedah onkologi dan spesialis THT-
KL. Dengan demikian kelompok mitra bestari tersebut dapat berbeda untuk
setiap tenaga medis yang mengajukan permohonan kewenangan klinis.

Mitra bestari mengkaji setiap tindakan medis yang diajukan oleh pemohon.
Pengkajian setiap tindakan medis yeng diajukan oleh pemohon tersebut
dilakukan secara objektif didasarkan suatu buku putih (white paper). Sebuah
buku putih untuk tindakan medis tertentu yang memuat syarat-syarat kapan
seorang dokter dianggap kompeten melakukan tindakan medis tersebut. Misalkan
dalam buku putih untuk melakukan tiroidektomi, seorang dokter harus menjalani
pendidikan bedah dasar, pelatihan-pelatihan tertentu, dan telah menangani
sejumlah kasus tertentu dalam kurun waktu tertentu. Berdasarkan buku putih
tersebut mitra bestari dapat merekomendasi atau menolak permohonan tindakan
medis yang diajukan. Selain menilai kompetensi, mitra bestari juga menilai
kesehatan fisik dan mental untuk setiap tindakan medis yang diajukan. Rumah
sakit mempersiapkan sarana dan prasarana dan panel dokter untuk uji kesehatan
fisik dan mental tersebut. Pada akhir proses kredensial, mitra bestari
merekomendasikan sekelompok tindakan medis tertentu yang boleh dilakukan
oleh pemohon di rumah sakit tersebut. Selanjutnya Komite Medik mengkaji
kembali rekomendasi tersebut dan mengadakan beberapa modifikasi bila
diperlukan dan selanjutnya diserahkan kepada direktur rumah sakit.

3. Tahap ketiga berupa penerbitan surat penugasan .

Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga medis
pemohon berdasrakan rekomendasi tersebut. Direktur rumah sakit dapat saja
meminta Komite Medik untuk mengkaji ulang rekomendasi tersebut bersama
pihak manajemen rumah sakit bila dianggap perlu. Surat penugasan tersebut
memuat daftar sejumlah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 13
 bagi tenaga medis pemohon. Setiap tenaga medis dalam satu bidang spesialisasi
tertentu dapat saja memiliki daftar kewenangan klinis yang berbeda dengan
sejawatnya dengan bidang spesialisasi yang sama. Suatu tindakan medis tertentu
di rumah sakit hanya boleh dilakukan oleh dokter yang telah memiliki surat
kewenangan klinis berdasarkan surat penugasan. Daftar kewenangan klinis
seorang tenaga medis dapat dimodifikasi setiap saat, seorang tenaga medis dapat
saja mengajukan tambahan kewenangan klinis yang tidak dimiliki sebelumnya
dengan mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit. Selanjutnya
Komite Medik akan melakukan proses kredensial khusus untuk tindakan tersebut,
dan akan memberikan rekomendasinya kepada direktur rumah sakit. Namun
sebaliknya, kewenangan klinis tertentu dapat saja dicabut, baik untuk sementara
maupun seterusnya karena alasan tertentu.

PENJELASAN RINCI
A. PENGKAJIAN
Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
1. Kompetensi:
a. Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
b. Kognitif;
c. Afektif;
d. Psikomotor.
2. Kompetensi fisik;
3. Kompetensi mental/perilaku;
4. Perilaku etis (ethical standing)

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 14
B. KRITERIA
1. Pendidikan:
a. Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
b. Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
2. Perizinan (lisensi):
a. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
b. Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi;
d. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
e. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
3. Kualifikasi Personal:
a. Riwayat disiplin dan etik profesi;
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan
terhadap pasien;
d. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
4. Pengalaman di Bidang Keprofesian:
a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
b. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.

C. Area Kompetensi:
1. Asuhan Pasien :
Praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif untuk
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan
sampai akhir hayat.

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 15
 2. Pengetahuan Medis Klinis :
Dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta penerapan pengetahuan ke
dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
3. Pembelajaran dan Peningkatan Berbasis Praktek :
Menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan
meningkatkan praktek asuhan pasien
4. Interpersonal dan Komunikasi :
Yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme :
Terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
profesionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan terhadap
keragaman dan sikap tanggung jawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
6. Praktek Berbasis Sistem :
Melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan
kesehatan diberikan

D. Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik

1. Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandar untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medik
2. Ada proses terstandar untuk minimal setiap tahun, mengumpulkan data
yang relevan tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit
kerja/panitia yang terkait.
3. Review memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan
praktik profesional yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan
keselamatan pasien.
4. Kriteria yang digunakan dalam melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional secara berkelanjutan meliputi tetapi tidaklah terbatas, pada hal-hal
sebagai berikut :

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 16
a. Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
b. Pola penggunaan darah dan obat-obatan/kefarmasian
c. Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan
d. Pola lama dirawat (length-of-stay)
e. Data morbiditas dan mortalitas
f. Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis
g. Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit

Kebijakan Staf Klinis:

Rekrutmen

Evaluasi (kredensial)

Diterima  orientasi

Boleh menetapkan masa percobaan

Penugasan Yan risiko tinggi  evaluasi awal

Evaluasi Utk Staf Medis ada

kinerjatahunan rekredensial3 tahunan

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 17
 BAB V
DOKUMENTASI

Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan

mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan
pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa
pengawasan. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis yang
baik untuk melindungi pasien. Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan
medis yang dilakukan oleh dokter yang kurang kompeten, rumah sakit perlu
mengambil langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis
melalui mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Untuk menjaga
kualitas mutu pelayanan yang diberikan oleh staf medis, maka Rumah Sakit Firdaus
melakukan kredensial dan rekredensial untuk para staf medis-nya.

Kredensial dilakukan untuk staf medis. Tujuannya membantu Direktur Rumah Sakit
Firdaus untuk menentukan kewenangan klinis hingga diterbitkan surat penugasan
klinis yang sesuai dengan kompetensinya. Selain itu dalam jangka waktu 3 (tiga)
tahun atau sesuai dengan masa diberlakukannya surat penugasan klinis sebelumnya,
staf medis tersebut di evaluasi kembali melalui proses rekredensial.

Sehingga diharapkan dapat tercapai dan terjaganya mutu pelayanan medis yang baik
untuk diberikan kepada pasien.

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 18
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

PENILAIAN KINERJA DOKTER

Nama Dokter :
Unit Kerja :

Berikan tanda check list (v) pada nilai:

1. Tidak Pernah jika kegiatan tidak pernah dilakukan
2. Kadang- kadang, jika kegiatan itu hanya sewaktu-waktu dilakukan
3. Sering, jika kegiatan tersebut sbelum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melaksanakannya
4. Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

Profesionalisme 1 2 3 4 Keterangan
1 Memiliki pengetahuan dan keterampilan
yang memadai
2 Melaksanakan tugas dengan penuh
tanggung jawab
3 Berusaha dan menjalankan tugas sebaik –
baiknya untuk kepentingan semua dan
kepentingan pasien
4 Dalam Melaksanakan pelayanan
berorientasi pada keselamatan pasien
Interpersonal / Communication Skill
1 Berbicara jelas dan persuasif
2 Mendengarkan dan klarifikasi
3 Respon yang baik terhadap pertanyaan
4 Mempertahankan kontak mata saat bicara

Skor Penilian

Kriteria Penilain :
Baik Sekali : > 80
Baik : 70 -79
Cukup : 60 -69
Kurang : < 69
Jakarta, ..........................
Ketua Komite Medik

(…………………..)

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 19
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

PENILAIAN KINERJA DOKTER

Nama Dokter :
Unit Kerja :

Berikan tanda check list (v) pada nilai:

1. Tidak Pernah jika kegiatan tidak pernah dilakukan
2. Kadang-kadang, jika kegiatan itu hanya sewaktu-waktu dilakukan
3. Sering, jika kegiatan tersebut sbelum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melaksanakannya
4. Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

Practice – Based Learning Improvement 1 2 3 4 Keterangan

1 Kejelasan penulisan instruksis medis
2 Kejelasan penulisan resep
3 Kepatuhan terhadap pelaksanaan cuci
tangan
System Based Practice
1 Mengisi format assesment dalam 24 jam
2 Kelengkapan informed consent tindakan
medis
3 Penulisan Informed Consent tanpa
singkatan
4 Kelengkapan Penulisan Resume medis

Skor Penilian

Kriteria Penilain :
Baik Sekali : > 80
Baik : 70 -79
Cukup : 60 -69
Kurang : < 69
Jakarta, ..........................
Ketua Komite Medik

(………………….)

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 20
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA DOKTER

Nama Dokter :
Unit Kerja :

Penilaian Periode
No Aspek Yang dinilai
Januari – Desember 2017
1 Profesionalisme
2 Interpersonal/ Communication Skill
3 Practice – Based Learning
4 System Base Practice

Direktur RS. Firdaus Ketua Komite Medik

(…………………………) (……………………..)

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 21
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

SURAT PENUGASAN KLINIS

No : KM/ RSF/ I / 2019

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No:755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 10 Januari 2019 dan surat pemohonan
Ketua Komite Medik nomor : /KM/Kred/2019 maka dengan ini Direktur Rumah
Sakit Firdaus memberikan tugas dan kewenangan klinis kepada :

Nama : ..........................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................

Lulusan : ...........................................................................

untuk melakukan pekerjaan sebagai

DOKTER AHLI : ..........................................................

Dengan kewenangan klinis (terlampir)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : ........................

Direktur RS. Firdaus

dr. Rianayanti Asmira R, MARS

Tembusan:
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretariat RS. Firdaus
3. Tim Akreditasi

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 22
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

CHECKLIST BIODATA NON KETEKNISAN

Nama Dokter :
Unit Kerja :

Keterangan
NO NAMA DOKUMEN
Ada Tidak Ada
1 Daftar Riwayat Hidup
2 Ijazah Terakhir
3 Verifikasi Ijazah
4 SK Pertama
5 SK terakhir
6 SK Jabatan
7 Uraian Tugas
8 SIP/ SK (.........................................................................)
9 Sertifikat BHD
10 Sertifikat Damkar
11 Sertifikat Cuci Tangan
12 Sertifikat Lain:
13 1.
14 2.
15 3.
16 Penilaian Kinerja
17 Raker

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 23
 RUMAH SAKIT FIRDAUS

CHECKLIST BIODATA MEDIS

Nama Dokter :
Unit Kerja :

Keterangan
NO NAMA DOKUMEN
Ada Tidak Ada
1 Daftar Riwayat Hidup
2 Ijazah Terakhir
3 Verifikasi Ijazah
4 SK Pertama
5 SK terakhir
6 SK Jabatan (Struktural / Fungsional)
7 Uraian Tugas
8 Surat Kewenangan Klinis (Clinical Privilage)
9 SIP/ SK (.........................................................................)
10 STR
11 Sertifikat BHD
12 Sertifikat Damkar
13 Sertifikat Cuci Tangan
14 Sertifikat Lain:
15 1.
16 2.
17 3.
18 Penilaian Kinerja
19 Raker

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 24
 DAFTAR PUSTAKA

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), Jakarta. 2017.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran
Permenkes RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Permenkes RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medis Di Rumah Sakit

P a n d u a n K r e d e n s i a l S t a f M e d i s | 25