KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK MANDIRI PERAWAT

NOMOR:440/176/PKM/V/2021 (CONTOH)

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPTD Puskesmas Sumber, dengan ini
menerangkan:

Nama : Ns.Murham,S.Kep

Tempat lahir : Omba, 07 Oktober 1992

Asal Perguruan Tinggi : STIKES AN-NUR PURWDODADI

Unit Kerja : RSI ARAFAH REMBANG

Nomor STR : 180171119-2417308

Alamat Rumah : Ds.Kedungasem 02/06 Sumber

Alamat Praktek : Ds.Kedungasem 02/06 Sumber

Pada dasarnya menerangkan bahwa atas nama Ns.Murham,S.Kep benar-benar berprofesi

sebagai perawat, dan kami dari pihak puskesmas sumber memberikan rekomendasi untuk
membuka praktek mandiri di wilayah puskesmas sumber.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 10 maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sumber