Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ....................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Jabatan/Guru Mapel : ....................................................................
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Jika saya diterima di SMK Islam Nusantara Comal, saya berjanji tidak akan bekerja di sekolah
lain.
2. Saya akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara Comal
sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan kepada
saya.
3. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
4. Saya berjanji tidak akan mencemarkan nama baik sekolah.
5. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas seperti yang tertera pada point 1-4, saya bersedia
menerima sanksi-sanksi dari Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran Diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Comal
Pada Tanggal 26 Agustus 2013

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Bambang Ristiyanto, S.Pd ……………………………

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.
YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENDIDIKAN ISLAM (YKPI) AL-IKHLAS COMAL
SMK ISLAM NUSANTARA COMAL
KELOMPOK : BISNIS DAN MANAJEMEN & TIK
STATUS : TERAKREDITASI “B”
Alamat : Jl. Raya Sidorejo Comal Km.3  (0285) 577939 Pemalang 52363
NSS : 344032712006 E-mail : smkin94@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : … /103.27/SMKIN/PP/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Zaenal Abidin, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan/Ruang : -
Jabatan/Guru Mapel : Waka Kurikulum / Akuntansi
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya berjanji akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara
Comal sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan
kepada saya.
2. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
3. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas, saya bersedia menerima sanksi-sanksi dari
Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran diri dari Sekolah apabila saya melakukan tindakan yang
tidak terpuji yang dapat mencemarkan nama baik SMK Islam Nusantara Comal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Comal
Pada Tanggal 18 Juli 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Drs. Edi Bagiono Zaenal Abidin, S.Pd.

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.
YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENDIDIKAN ISLAM (YKPI) AL-IKHLAS COMAL
SMK ISLAM NUSANTARA COMAL
KELOMPOK : BISNIS DAN MANAJEMEN & TIK
STATUS : TERAKREDITASI “B”
Alamat : Jl. Raya Sidorejo Comal Km.3  (0285) 577939 Pemalang 52363
NSS : 344032712006 E-mail : smkin94@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : … /103.27/SMKIN/PP/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Bambang Ristiyanto, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan/Ruang : -
Jabatan/Guru Mapel : Waka Kesiswaan / Bahasa Indonesia
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya berjanji akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara
Comal sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan
kepada saya.
2. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
3. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas, saya bersedia menerima sanksi-sanksi dari
Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran diri dari Sekolah apabila saya melakukan tindakan yang
tidak terpuji yang dapat mencemarkan nama baik SMK Islam Nusantara Comal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Comal
Pada Tanggal 18 Juli 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Drs. Edi Bagiono Bambang Ristiyanto, S.Pd.

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.
YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENDIDIKAN ISLAM (YKPI) AL-IKHLAS COMAL
SMK ISLAM NUSANTARA COMAL
KELOMPOK : BISNIS DAN MANAJEMEN & TIK
STATUS : TERAKREDITASI “B”
Alamat : Jl. Raya Sidorejo Comal Km.3  (0285) 577939 Pemalang 52363
NSS : 344032712006 E-mail : smkin94@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : … /103.27/SMKIN/PP/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Rohmat Hidayat, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan/Ruang : -
Jabatan/Guru Mapel : Waka Humas / IPS
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya berjanji akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara
Comal sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan
kepada saya.
2. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
3. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas, saya bersedia menerima sanksi-sanksi dari
Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran diri dari Sekolah apabila saya melakukan tindakan yang
tidak terpuji yang dapat mencemarkan nama baik SMK Islam Nusantara Comal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Comal
Pada Tanggal 18 Juli 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Drs. Edi Bagiono Rohmat Hidayat, S.Pd.

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.
YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENDIDIKAN ISLAM (YKPI) AL-IKHLAS COMAL
SMK ISLAM NUSANTARA COMAL
KELOMPOK : BISNIS DAN MANAJEMEN & TIK
STATUS : TERAKREDITASI “B”
Alamat : Jl. Raya Sidorejo Comal Km.3  (0285) 577939 Pemalang 52363
NSS : 344032712006 E-mail : smkin94@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : … /103.27/SMKIN/PP/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Fuad Novel, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan/Ruang : -
Jabatan/Guru Mapel : Pendamping Kurikulum / Bahasa Inggris
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya berjanji akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara
Comal sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan
kepada saya.
2. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
3. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas, saya bersedia menerima sanksi-sanksi dari
Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran diri dari Sekolah apabila saya melakukan tindakan yang
tidak terpuji yang dapat mencemarkan nama baik SMK Islam Nusantara Comal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Comal
Pada Tanggal 18 Juli 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Drs. Edi Bagiono Fuad Novel, S.Pd.

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.
YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENDIDIKAN ISLAM (YKPI) AL-IKHLAS COMAL
SMK ISLAM NUSANTARA COMAL
KELOMPOK : BISNIS DAN MANAJEMEN & TIK
STATUS : TERAKREDITASI “B”
Alamat : Jl. Raya Sidorejo Comal Km.3  (0285) 577939 Pemalang 52363
NSS : 344032712006 E-mail : smkin94@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : … /103.27/SMKIN/PP/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dwi Herry Prasetia, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan/Ruang : -
Jabatan/Guru Mapel : Pendamping Humas / Bahasa Inggris
Unit Kerja : SMK Islam Nusantara Comal

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya berjanji akan konsekuen dan siap melaksanakan tugas sebagai Guru SMK Islam Nusantara
Comal sesuai dengan jam mengajar dan tugas-tugas jabatan lainnya yang telah diamanatkan
kepada saya.
2. Jika dikemudian hari saya sakit/berhalangan hadir, maka saya akan meminta ijin kepada
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal dan memberikan tugas pada kelas yang saya
tinggalkan.
3. Apabila saya lalai dalam menjalankan tugas, saya bersedia menerima sanksi-sanksi dari
Sekolah, antara lain:
A. Diberikan Peringatan/Teguran secara lisan maupun tertulis oleh Kepala/Wakil Kepala SMK
Islam Nusantara Comal apabila saya sering tidak ijin saat berhalangan hadir/meninggalkan
jam mengajar tanpa keterangan/tidak melaksanakan tugas-tugas jabatan lainnya.
B. Diskors/tidak diperbolehkan berangkat dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
Kepala/Wakil Kepala SMK Islam Nusantara Comal apabila telah 2 (dua) kali mendapatkan
Peringatan/Teguran pada point A.
C. Dikembalikan ke Yayasan Kesejahteraan dan Pendidikan Islam (YKPI) Al-Ikhlas Comal dan
atau Membuat Surat Pengunduran diri dari Sekolah apabila saya melakukan tindakan yang
tidak terpuji yang dapat mencemarkan nama baik SMK Islam Nusantara Comal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Comal
Pada Tanggal 18 Juli 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Drs. Edi Bagiono Dwi Herry Prasetia, S.Pd.

Tembusan : 1. Ketua YKPI Al-Ikhlas Comal.


2. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai