ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Bp A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS VERTIGO DI RUANG MELATI

DI RSUD DR.SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 23-12-2016

Jam : 09:26
No. RM : 382978
Tgl. Pengkajian : 25-12-2016

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Bp. A Nama : Ny P
Umur : 25 Umur : 20
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Perkerjaan : Wiraswasta Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
S.Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sendang mulyo 1/1 Gunem Alamat : Sendang mulyo 1/1 Gunem .
. Rembang .Rembang
_______________________
Hubungan dengan : Istri
pasien __________________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan : rasa mual dan kepala terasa berputar- putar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sekitar pukul 08:35 pagi merasa mual dan daerah kepala terasa berputar –putar.
Sebelumnya saya merasa tidak enak badan, mual dan kepala saua buyer dan berputar – putar. Kemudian
saya menciba minum obat habatussauda dan mencoba rileks. Sekitar pukul 09:26 pagi saya berobat ke
RSUD Dr SOETRASNO REMBANNG dan diminta untuk rawat inap. Sebelumnya saya sudah berusaha
banyak minum tapi belum ada perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakitdahulu : Vertigo

Perlukaan : Tidak Ada

Di rawat di RS : Belum Pernah

Alergiobat/makanan: Tidak ada

Obat-obatansekarang : Obat herbal

RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Pasien mengatakan “saya tidak terlalu tau banyak tentang penyakit yang saya rasakan

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

SebelumSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidakmampu
SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain danalat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga √
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan:”saya rutin tidur siang
sekitar ½ jam setiap hari, dan kalau malam
biasanya saya mulai tidur pukul 9 malam sampai
waktu subuh sektar pukul setengah 5 pagi , tidur
saya juga nyenyak”
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pola nitrisi baik & cukup
makan 3x/hari 1 porsi nasi, lauk & sayur. Minum
8 gelas/hari
POLA ELIMINASI
SebelumSakit
Pasien mengatakan BAB sayan rutin setiap
shubuh , dan kalau BAK nya tergantung jikalau
saya banyak minum, saya sering BAK
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
SebelumSakit
Pasien mengatakan:”saya tidak ada gangguan
dalam penglihatan, pendengaran, perasa lidah,
atau yang lainnya:”
SelamaSakit
Pasien mengatakan:”saat saya sakit ini , alhadulillah
tidur saya masih baik dan bisa tidur pulas, saat saya
sakit ini saya sering tidur
Selama Sakit
Pasien mengatakan:”saat ini saya dirawat dirumah
sakit, Alhamdulillah saya bisa makan dengan baik dan
semua masakan yang diberikan bisa saya habiskan”
Pasien mengatakan:”untuk minum, kalau saya haus
saya minum, dan dalam sehari saya hanya minum
sekitar 6 gelas/hari
SelamaSakit
Pasien mengatakan:”saat ini kalau dihitung saya BAB
dalam 8 hari ini baru 2 kali, kalau BAK nya jarang
biasanya dalam sehari hanya 2 atau 3 kali
SelamaSakit
Pasien mengatakan:”saat saya sakit saya hanya
merasa tidak nyaman pada anggota gerak saya
karena perasaan kepala yang berputar-putar ini”
POLA KONSEP DIRI
Gambaran Diri :
pasien mengatakan:”saya sangat bersyukur karena saya telah diciptakan dengan sangat sempurna, saya
bisa melihat dengan baik, berbicara, mendengar dan banyak lagi hal lain yang bisa saya rasakan”.

Identitas Diri :
Pasien mengtatakan “saya bersykut diciptakannya sebagai laki-laki.

Peran Diri :
Peran pasien sebagai ayah sangat dihargai oleh keluarga.

Ideal Diri :
Pasien mengatakan “saya akan berusaha menjadi ayah yang lebih baik”.

Harga Diri :
Pasien merasa senang karena keluarga dan saudaranya mendukungnya

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

SebelumSakit SelamaSakit
Pasien mengatkan jika memiliki masalah, pasien Pasien selalu membicatakan pada keluatga jika ada
selau membicarakan kepada keluarga masalah

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

SebelumSakit SelamaSakit
Tidak dapat terkaji Tidak dapat terkaji
(pasien menolak) (pasien menolak)

POLA HUBUNGAN PERAN

SebelumSakit SelamaSakit
Pasien mengatakan, hubungan dengan Pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dan
keluarga/saudara baik-baik saja. motivasi dari keluarga agar cepat sembuh

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

SebelumSakit SelamaSakit
Pasien selalu menjalankan kewajibannya Pasien mengatakan sedikit terlambat dalam
(ibadah) sebagai seorang muslim melaksanakan sholat dan tetap selalu berdo’a untuk
kesembuhannya
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Lemah

Kesadaran C M (Compos Mentis)

GCS E: 4 V: 5 M: 6
120 Suhu: 37 oC RR :16x/menit Nadi :88x/menit
TD : mmHg
80
Berat badan Tinggi Badan
Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : Rambut terlihat kering, bersih, tidak ada kutu/ketombe , dtidak rontok, warna rambut hitam

Mata : Agak kemerahan, pupil hitam, kornea, putih kemerahan, bulu mata rapi & tidak rontok, mata
terlihat simetris gerak mata simetris

Telinga : Bagian kiri dan kanan simetris, tidak terlihat serumen tidak ada nyeri, tidak ada luka

Hidung : Terlihat sedikit kering, lubang kanan & kiri simetris, tidak ada nyeri

Mulut : Terlihat agak kering

Gigi :

Leher : Warna sesuai dengan anggota tubuh (coklat), gerak flexi, rotasi membuat pusing dan terasa
berputar-putar, tidak terllihat pembesaran vena jugularis

DADA
Inspeksi:
Simetris tidak ada luka

Palpasi:
TIdak ada nyeri tekan

Perkusi :
Sonor

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :
Terlihat, tidak ada luka

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Terdengar suara redup

Auskultasi :
Terdengar suara S1&S2

ABDOMEN
Inspeksi :
Simetris

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :
Tidak terkaji (Pasien Menolak)

Palpasi :
Tidak terkaji (Pasien Menolak)

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot
Simtetris, Tidak ada luka pada extremitas atas,
bawah, kanan, kiri, tidak ada fraktur tulang
pada ekstremitas, warna kulit coklat. 2 2
2 2

2: gerakan otot penuh menantang gravitasi

Palpasi :
Denyut ndi normal, tidak ada nyeri tekan pada ke dua tangan dan kaki, tidak ada edema.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tgldan Jam
23-12-2016 HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN DARAH
HEMOGLOBIN 14.5 (13.2 – 17.3) (g/dl)
LEKOSIT 4.4 L (6.0 – 12.0) (ribu/mm3)
ERITROSIT 5.21 (4.4 – 5.9) (juta/mm3)
HEMATROKIT 42.8 (40 – 52) (%)
TROMBOSIT 66 L (150 – 400) (ribu/mm3)
MCV 82 (80 – 100) (mikro m3)
MCH 28.0 (26 – 34) (pg)
MCHC 34.1 (32 – 36) (g/dl)
RDW 13.3 (11.5 – 14.5) (%)
MPV 7.68 (7.2 – 11.1) (mikro m3)
LIMFOSIT 22.4 L (25 – 40) (%)
MONOSIT 11.9 H (2 – 8) (%)
EOSINOFIL 3.9 H (1 – 3) (%)
BASOFIL 1.30 H (0 – 1) (%)
NEUTROFIL SEGMEN 60.5 (50 – 70) (%)

KIMIA KLINIK
GLUKOSA SEWAKTU 115 (70 – 115) (mg/dl)
UREUM 19 (10 – 50) (mg/dl)
KREATININ 0.76 (0.60 – 1.10) (mg/dl)
ASAM URAT 3.6 (3.4 – 7.0) (mg/dl)
CHOLESTROL 79 (<200) (mg/dl)
HDL – CHOLESTROL 23 H
LDL – CHOLESTROL 34 ( < 150) (mg/dl)
TRIGLISERIDA 111 ( < 150) (mg/dl)
TERAPI OBAT

Waktu
Jenis Obat Dosis
Tgldan Jam
23–12– 2016 Rl
-RANITIDIN 2 X 1 (IV)
-CITICOLIN 2 X 2 (IV)
-VASTIGO 3X1
-BICOMBIN 1X1
-PCT 3X1
-ODT 2X1
Data Fokus

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

 Pasien mengatakan “kepala saya terasa  Pasien tampak gelisah dan tidak
berputar – putar setiap bergerak nyaman
walaupun sedikit.

 Pasien mengatakan selama sakit perlu

bantuan orang lain pada saat
beraktivitas

 Pasien mengatakan “saya tidak terlalu  Pasien sering bertanya tentang

paham tentang penyakit yang saya penyakit yang diderita
alami)
ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.
 Waktu No.
Tujuankeperawatan (noc) RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam dx
 Waktu No.
Tujuankeperawatan (noc) RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam dx
PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.
IMPLEMENTASI RESPON Ttd
Hr/tgl jam dx
 Waktu No.
IMPLEMENTASI RESPON Ttd
Hr/tgl jam dx
EVALUASI

Waktu
Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam
 Waktu
Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam