LAPORAN ASKEP DI UGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

_____________________DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT RSUD
SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 28 Desember 2018

Jam : 14:30
No. RM : 197020
Dx Medis :
Tgl. Pengakjian : 28 Desember 2018

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny S Nama : Tn S
Umur :60 Thn Umur : 65 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SD Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga Perkerjaan : PNS
Status Pernikahan :Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kemadu ½ Sulang Alamat : Kemadu ½ Sulang
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

DATA PRE HOSPITAL

Cara tiba ke RS : Ambulan
Tanda tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg , Nadi : 90 x/mnt Pernafasan : 20x/mnt
,Suhu: 38.C Tindakan & pengobatan yang telah dilakukan

A. Pemberian Infus RL 18Tpm

B. Injeksi Sanmol 1gr
C. Injeksi Ranitidin 10 gr
KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran

PRIMARY SURVEY
AIRWAYS
Paten : Tidak paten : Gurgling / snoring / stridor
Cedera Cervikal : Ya/Tidak
Edema mukosa hidung : Ya/Tidak
Edema mukosa Laring : Ya/Tidak

Temuan Lain :

BREATHING
: Efektif Tidak efektif (absen)
: Warna kulit : normal/pucat
: Pola nafas : normal/tidak , …………………………..
: Kerja nafas : normal / takipnea / bradypnea
: Menggunakan otot bantu nafas : ya/tidak
: Suara nafas : vesikuler / wheezing / ronchi / stridor
: Jejas : ya / tidak
: Deviasi trakea : ya / tidak
: Pengembangan dada :  simetris  tidak
: Distensi vena jugularis:  ya  tidak
: Perkusi :  Sonor,  Hipesonor  Redup
Temuan Lain :
CIRCULATION
: Kualitas nadi :  kuat lemah

: Ritme jantung : regular 

irregular
: EKG : normal 
tidak normal, Gambaran…………………………………..
: CRT : …….. detik
: warna kulit : normal  pucat
 : Suhu kulit : hangat 
dingin
 
: Diaphoresis : ya tidak
: Perdarahan :  ya, Lokasi………………………….Tidak

Temuan Lain:

DISABILITY
: Tingkat kesadaran : ……………………………
: GCS : mata : ……. Verbal : …. Motorik : ……
: Reflek Pupil :………………………………….

Temuan Lain :
EXPOSURE
 Hipertemia  Hipotermia

 Fascitis 
Urtikaria
Tanda trauma :  tidak ya, Lokasi :………………………………..
Reaksi kulit (rashes) :  ya tidak
Temuan Lain :

SECONDARY SURVEY
Keadaan umum Lemah

Kesadaran Apatis
GCS
TD : 100/60mmHg Suhu: 38.0 C RR : 20x/menit Nadi : 90x/mnt

Berat badan 67 Kg Tinggi Badan 165 Cm

Skala Nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien mengalami demam 2
selama 2 hari. Pasien jika buang air besar mencret dan itu sampai sekarang. Pasien tidak ada mual muntah
ataupun kejang dan untuk mencret sudah sekitar 2 kali. Pasien datang menuju IGD rsud Soetrasno Rembang
dengan menggunakan Ambulance dari rujukan puskesmas sulung

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah memiliki riwayat penyakit paru
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang mengalami riwayat penyakit
HEAD to TOE
Kepala dan Leher
Dada
Jamtumg
Abdomen
Inguital dan Genetalia
Ektremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan / Normal
Tanggal dan Jam

TERAPI OBAT
Waktu Jenis Obat / Nama Obat Dosis
Tanggal dan Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Symtomps/Sign Etiologi Problem

INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

No Dx Kep Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi
Keperawatan