A PERENCANAAN

1. Peralatan Pendukung di Fasyankes Alokasi

a. Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Ya
Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima telah sesuai
dengan jumlah yang dikirim dari Dinas Kesehatan ?

b. Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic, APD, Ya

Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi telah memadai sesuai
dengan kapasitas vaksin yang diterima?
c. Apakah kualitas peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Ya
Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari Dinas
Kesehatan dalam kondisi baik?
d. Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Ya
Chain dan kartu vaksinasi telah tercatat dalam aplikasi
SMILE?

2. Jumlah dan Jenis Vaksin

a. Apakah stock vaksin telah sesuai dengan pencatatan? Ya

Jumlah (dosis)
Vaksin yang diterima .... dosis
Vaksin yang digunakan .... dosis
Persediaan akhir vaksin (hasil stock opname) .... dosis
Apakah jenis vaksin yang diterima fasyankes telah sesuai Ya
b.
dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?
Ya
c. Apakah mutasi vaksin telah tercatat dalam aplikasi SMILE?

3. Mutu Vaksin
Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak namun Ya
a.
tetap digunakan?
Jumlah (dosis)
Vaksin yang kadaluarsa .... dosis
Vaksin yang rusak .... dosis
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan .... dosis
Apakah ruang penyimpanan vaksin di fasyankes telah Ya
b.
memadai?

B. PELAKSANAAN

1. Pemenuhan SOP dan protokol kesehatan saat vaksinasi

 Apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP Ya
a.
vaksinasi? (Hasil sampling Fasyankes)

Apakah pelaksanaan vaksinasi telah memenuhi protokol Ya

b.
kesehatan? (Hasil sampling Fasyankes)

2. Sasaran vaksinasi mendapatkan layanan vaksinasi sesuai dosis

Sasaran vaksinasi yang telah memperoleh dosis yang .... orang
a.
lengkap (2 suntikan)
b. Sasaran vaksinasi yang Drop Out (DO) .... orang

3. Tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes sudah
Ya
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Fasyankes Kejadian
..... kejadian

4. Ketepatan kriteria sasaran vaksinasi

a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui
tahap screening sesuai dengan kriteria yang telah Ya
ditetapkan (umur, komorbid, dll)
b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan
prioritas sasaran dari kementerian Kesehatan di setiap Ya
tahapan vaksinasi?

5. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang telah
Ya
ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi Rencana
Mulai tanggal DD/MM/YY
Selesai tanggal DD/MM/YY

C. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi
Apakah seluruh laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam
Ya
aplikasi P-Care dan aplikasi SMILE?

a. Jumlah laporan manual kegiatan vaksinasi ..... laporan

Jumlah laporan kegiatan vaksinasi yang sudah terinput

b. ..... laporan
dalam aplikasi P-Care dan aplikasi SMILE

2. Ketercapaian Output Vaksinasi di fasyankes

 Apakah output vaksinasi telah mencapai target? Ya
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Terdaftar ... orang
b. Mendaftarkan diri ... orang
c. Mengundurkan diri (a-b)
d. Hadir (jumlah sama dg mendaftar)
- Divaksin ... orang
- Ditunda ... orang
- Ditolak ... orang

3. Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

Apakah Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan
Ya
kegiatan vaksinasi di fasyankes telah memadai?

4. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
Ya
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator Ditugaskan
a. Dokter ... orang
b. Perawat ... orang
c. Bidan ... orang
 KETERANGAN
Realisasi
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

((diisi dari hasil pengisian check

list SOP Fasyankes))
 Tidak

Tidak

Tidak

Ditindaklanjuti
..... kejadian

Tidak

Tidak

Tidak

Realisasi
DD/MM/YY
DD/MM/YY

Tidak
 Tidak

Tidak

Tidak
Mendapat Pelatihan
... orang
... orang
... orang