Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Tembilahan 29212 Email : pkm.tbhkota@gmail.com

No. Rekam Medis :

KARTU IBU
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Tempat Pengkajian : Ruang KIA


Tanggal Pengkajian : 12/2/2019
Pukul : 09.30 Wib
Pengkaji : Bd. Selly

A. DATA SUBJECTIVE
1. Biodata
Nama : Inggi Permata Sari Nama Suami : Wahyu Ilahi
Umur : 28 Tahun Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. M. Boya
No. BPJS/KIS : 0001682467795

2. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama


Untuk memeriksakan kehamilan, merasa hamil yang ke-2, kunjungan pertama,
tidak haid 3,5 bulan, mual dan pusing

3. Riwayat Menstruasi
- HPHT : 15/10/2018
- TP : 22/7/2019

4. Riwayat Perkawinan
- Perkawinan :1
- Usia saat kawin : 24 Tahun
- Lama perkawinan : 4 Tahun
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

LAMA
TANG NYA
ANAK KET
N GAL JENIS MENY
UK NIFAS
O KELAHI TEMPAT PARTUS USUI
RAN PARTUS / LH/ KEADAAN ANAK
JK BB
PENOLONG LM SEKARANG
 40 Gajah Norma
 1 2016  mg Mada/Bidan  Normal l   LK  3000  LH  Hidup 2 Th   

 2  Ini                    

                       

                       

                       

                       
6. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Kunjungan pertama : G2P1A0H1, trimester 1
Masalah: mual dan pusing

7. Riwayat Immunisasi
Menurut keterangan orang tua : masa bayi tidak dilakukan imunisasi
Saya pernah disuntik saat SD, saat menikah tidak dilakukan suntikan TT, dan
hamil anak 1 mendapatkan 1 kali suntikan.

8. Riwayat Penyakit/Operasi Yang Lalu


Tidak ada riwayat penyakit serius atau operasi

9. Riwayat yang berhubungan dengan Masalah Kespro


Tidak pernah ada gangguan

10. Riwayat Penyakit Keluarga


Kurang tahu

11. Riwayat KB
Suntik 3 bulan sejak usia anak pertama … sampai ….

12. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari


- Nafsu makan kurang, eliminasi tidak ada masalah, tidur kurang nyenyak
(alasan ….)
- Menerima kehamilan ini, dukungan suami positif, sudah mempunyai BPJS
B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Tanda-tanda vital
- TD 110/80 mmHg
- N 84 x/menit
- P 20 x/menit
- S 36.7 x/menit
c. BB Sebelum hamil : 43 kg
d. BB Sekarang : 42 kg
e. TB : 140 cm
f. IMT : 21,9

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan
b. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
c. Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
d. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, linea pusca, TFU
pertengahan simfisis dan pusat, DJJ 140 x/menit
e. Ekstremitas : tidak oedema, tidak varises
f. Refleks Patella : (+) kiri dan kanan

3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,7 g/dL
Protein : (-)
Reduksi : (-)
HIV : NR
Sifilis : (-)
Malaria : (-)
HbsAg : (-)

C. ASSESSMENT
a. G2P1A0H1
b. Usia kehamilan 16-17 minggu berdasarkan HPHT
c. TT3
d. Anemia ringan
e. Mual, pusing, nafsu makan kurang, dan kurang tidur
f. IMT dalam batas normal
g. TB di bawah normal, riwayat persalinan yang lalu normal
h. Janin hidup, DJJ dalam batas normal

D. PLAN
Informasi, edukasi, dan terapi :
a. Kondisi pasien sesuai asesmen
b. Fisologis hamil muda
c. Tanda bahaya pada hamil muda
d. Teknik mengatasi mual
e. Diskusi tentang masalah tidur
f. Pemenuhan nutrisi
g. Pentingnya keterlibatan keluarga/suami untuk meringankan
aktifitas/pekerjaan rumah tangga
h. Pemberian Fe terapi dan vitamin untuk mengurangi mual
i. Kunjungan Ulang

LEMBAR IMPLEMENTASI

WAKTU Kegiatan Paraf/Nama


(tgl/pukul) Petugas
12/2/2019 Informasi:
- Menginformasikan kondisi ibu dan janin sesuai dengan
asesmen
Edukasi:
1. Fisiologi hamil muda:
- Terkait dengan mual, pusing, dan kurang tidur
- Nafsu makan kurang yang terkait dengan mual
2. Tanda bahaya kehamilan tentang:
- Keluar darah dari kemaluan, pusing berat, mudah lelah,
gerakan janin tidak terasa
3. Teknik mengatasi mual dan nafsu makan:
- Jenis aroma terapi
- Menghindari makanan yang merangsang mual
- Makan setelah mual berkurang dengan porsi kecil tapi
sering
4. Penjelasan tentang pentingnya keterlibatan suami untuk
meringankan pekerjaan ibu
Pemberian vitamin/suplemen:
- B6 1x1 hari selama 5 hari
- Fe 1x 60 mg, asam folat 0,25 gram, untuk 90 hari,
diminum pada malam hari untuk menghindari mual
Kesepakatan:
- kunjungan ulang pada tanggal 12/3/2019 (Selasa) dan
bersedia dihubungi via HP bila setelah 3 hari dari
tanggal tersebut ibu belum berkunjung
- segera ke faskes bila mengalami tanda bahaya

Evaluasi proses : Ibu terkesan memahami saran yang diberikan dan bersedia
mematuhinya.
Evaluasi hasil : Pada kunjungan yang akan datang (catatan perkembangan)
CATATAN PERKEMBANGAN

Kunjungan ke 2, tanggal 14/3/2019

S:
- mual sudah hilang
- tablet besi diminum teratur (masih ada sisa), tablet B6 sudah habis
- gerakan janin terasa
- suami membantu pekerjaan rumah
- makan sudah seperti biasa, minum air putih

O:
- BB 43 kg, TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, P 22 x/menit, S 36,3 0C, TFU
20 cm, DDJ 136 x/menit, tungkai tidak edema, Hb 11 g/dL

A:
- Usia kehamilan 21 minggu 3 hari, BB meningkat normal, janin hidup, DJJ
dalam batas normal, patuh minum obat

P: Edukasi dan Informasi


- Kondisi ibu hamil
- Pujian atas kepatuhan dan kesehatannya yang terjaga
- Hidup sehat bagi ibu dan janin
- Tanda bahaya hamil lanjut
- Lanjut tablet Fe
- Kesepakatan kunjungan ulang
LEMBAR IMPLEMENTASI

WAKTU Kegiatan Paraf/Nama


(tgl/pukul) Petugas
14/3/2019 Informasi:
- Mengiformasikan kondisi ibu sesuai dengan hasil
asesmen
- Memuji ibu atas keberhasilannya menjaga
kesehatannya
Edukasi:
1. Hidup sehat bagi ibu dan janin
- Mempertahankan nutrisi, kebersihan, dan aktifitas
yang dapat dilakukan
- Mendiskusikan untuk ikut kelas senam hamil
- Meminta ibu untuk tetap melanjutkan minum tablet
besi
- Mengingatkan kembali tentang bahaya hamil lanjut
sambil memperlihatkan buku KIA
2. Menyepakati :
- Kunjungan ulang pada tanggal 15/4/2019 (hari Senin)
dan bersedia dihubungi via HP bila setelah 3 hari dari
tanggal tersebut ibu belum berkunjung
- Segera ke faskes bila mengalami tanda bahaya

Evaluasi proses : Sejauh ini, respon ibu terlihat bagus dan sedia untuk mematuhi
hasil diskusi

Evalusai hasil : Pada kunjungan yang akan datang