HIMPUNAN MAHASISWA KEUANGAN PERBANKAN

DAN KEUANGAN SYARIAH (HIMAKAPS)

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 089627530467

Nomor : Bandung Barat, 28 Maret 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan izin orang tua

Yang terhormat,
Bapak/Ibu/Wali Mahasiswa/i
Di Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Leadership Training I Himpunan Mahasiswa

Keuangan Perbankan dan Keuangan Syariah, yang dilaksanakan pada:
hari : Sabtu dan Minggu
tanggal : 3 April dan 4 April 2021
tempat : WhatsApp Group, Google Meet, dan Zoom Meeting
maka kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Wali Orang tua Mahasiswa/i untuk memberikan izin kepada
putra/i agar dapat mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat izin ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Ketua HIMAKAPS Ketua Pelaksana

Muhammad Jihad Al Ghifari S. Yeni Siti Khoeroni

NIM. 195144021 NIM. 195144063
 HIMPUNAN MAHASISWA KEUANGAN PERBANKAN
DAN KEUANGAN SYARIAH (HIMAKAPS)
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 089627530467

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iis Susilawati
Nomor KTP : 3205014509810001
Nomor Telepon/HP :-
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/ Rw 05 Kel. Cimuncang Kec. Garut Kota Kab. Garut

Adalah Orang tua/Wali dari:

Nama : Fuzi Amali Sri Rezeki
NIM : 205144046
Nomor Telepon/HP : 088802285837
Program Studi : D4 Keuangan Syariah
Jurusan : Akuntansi
Kami selaku Orang tua/Wali*) mahasiswa tersebut memberikan izin untuk mengikuti:
- Kegiatan : Leadership Training I
- Tempat : Whatsupp Group, Google Meet, dan Zoom
- Tanggal/Waktu : 3 – 4 April 2021
Kami telah mengetahui dan memahami semua kegiatan yang akan dilaksanakan. Kami juga mengetahui
semua risiko yang mungkin terjadi. Kami juga telah diskusi dan menasihati dengan anak kami, supaya
melaksanakan kegiatan dengan baik, menjaga keselamatan dan keamanan.
Apabila terjadi hal yang merugikan anak kami, maka kami akan menanggung semua risiko dan tidak akan
menuntut kepada Pembina, Ketua Jurusan, Pimpinan, dan Institusi Polban.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Garut, 30/04/2021
Orang Tua/Wali Mahasiswa*)

( Iis Susilawati )
Keterangan:
- Apabila di tanda tangan wali, tuliskan alasan kenapa orang tua tidak tanda tangan di bawah ini,
tuliskan jika orang tua telah dihubungi (jika masih ada).
*) Coret yang tidak sesuai