FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN

DISIPLIN & ETIK PROFESI

SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

N
s.
R
a
p
hi
k
a
S
ar
tu
n
u
s,
S.
K
e
p
N
ip
:
1
9
8
2
0
5
0
5
2
0
0
8
0
1
2
0
2
1
Ns. Raphika Sartunus,
S.Kep
Nip: 19820505
200801 2 021

NIP : 19760728 200501 2003

Pangkat, Golongan ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Perawat Penyelia

Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Ruangan bahwa perawat/ bidan

Nama :

NIP/ NIPTK : 19770804 200604 2 009

Pangkat, Golongan ruang : Penata Muda TK 1 / III b

Jabatan : Perawat Mahir

Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan

Tidak pernah melakukan pelanggaran Etik & Etik Disiplin dan tidak dalam masa pembinaan
Etik & Etik Disiplin, setahun terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,

Yang membuat keputusan

Kepala Ruangan CVCU

Ns.Rosmalinda, S.Kep
NIP.19800430 200701 2 003