FORMAT PENGKAJIAN

kepaniteraan klinik ners – stikes mega rezky makasssar

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny “ F “
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Paccinongan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT
Tgl masuk RS : 29 - 03 – 2011
Tgl pengkajian : 04 – 04 – 2011
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Diagnosa Medik : Bronkopneumonia
No. Rec Medik : 04 49 10
2. IDENTITAS PENANGGUNG
 Jamkesda
3. STATUS KESEHATAN
 Keluhan utama : Sesak napas
 Tanda – tanda vital
TD : 140/90 mmhg P : 28 x/i
Suhu : 36,5 ºC N : 96 x/i
 Riwayat keluhan utama
Klien mengatakan batuk sejak beberapa bulan yang lalu dan memberat sejak
7 hari yang lalu, klien tiba-tiba sesak napas, nyeri dada dan batuk dan klien
langsung dibawah ke RS, nyeri yang dirasakan klien pada skala sedang
(skala 5) dan dirasakan secara terus-menerus.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Klien tidak pernah di rawat di RS dan menderita penyakit serius
sebelumnya
 - Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan dan cuaca.
 Riwayat keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
bronkopneumonia
4. PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
- Klien sesak napas
- Nyeri dada
- Klien batuk berlendir
- Klien nampak meringis
2. Tanda – tanda vital
- TD : 140/90 mmHg P : 30 x/i
-S : 36,5 ºc N : 96 x/i
3. Aktivitas Istirahat
Gejala (subjektif)
Pekerjaan : IRT
Aktivitas/hobby : Aktivitas klien sehari-hari hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga dan
merawat anaknya juga cucunya.
Aktivitas di RS : Klien hanya duduk atau berbaring di tempat
tidur
Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan tidak mampu
Memenuhi kebutuhan aktivitasnya
karena klien merasa lemah dan
cepat lelah sehingga semua aktifitas
dilakukan dengan bantuan keluarga
Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan biasanya klien tidur jam 21.00
– jam 05.00 pagi.
Setalah MRS : Klien mengatakan tadi malam tidur jam 00.00 –
jam 05.00. dan klien sering terbangun karena sesak
 napas.
Kebiasaan tidur : Klien mengatakan sebelum tidur biasanya klien
minum air hangat.
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktifitas yang teramati: semua aktivitas yang dilakukan
klien dibantu oleh keluarga
Pernapasan : 30 x/i
4. Kardiovascular
Gejala
Bentuk dada simetris, auskultasi Bj 1 Lub Bj 2 Dub
Tanda
TD : 140/90 mmHg
N : 96 x/i
5. Integritas Ego
Gejala (Subjektif)
Status hubungan : Menikah
Agama : Islam
kegiatan keagamaan : Klien rajin melaksanakan sholat lima waktu
6. Eliminasi
Gejala (subjektifitas)
Pola BAB : Klien mengatakan tidak pernah BAB selama 3 hari di
RS
Pola BAK : Klien mengatakan BAK lancar 5-6 kali/ hari dengan
jumlah 150 ml setiap kali BAK.
Karakter urin : Warna kuning pekat
7. Makanan/Cairan
Gejala (subjektif)
Diet biasa (tipe)
Sebelum MRS : Makan 3x sehari Nasi, sayur, lauk dan buah kadang-
kadang, biasanya klien mengkonsumsi makanan
yang tinggi garam, porsi makan dihabiskan
 Minum ±8 gelas/hari (±1600 cc)
Setelah MRS : Makan 3x sehari bubur, sayur, lauk dan buah
kadang-kadang, diet rendah garam, porsi makan
dihabiskan
Minum ±8 gelas/hari (±1600 cc)
8. Hygiene
Gejala (subjektif)
Mobilitas : Klien mengatakan dibantu apabila ingin mengubah posisi
dari baring ke duduk
Makan : Klien mengatakan dibantu keluarga bila makan
Hygiene : Klien mengatakan dimandikan oleh keluarga (dilap
dengan air bersih)
Toileting : Klien mengatakan BAK di WC dibantu oleh keluarga
Berpakaian : Klien mengatakan memakai/mengganti pakaian dibantu
oleh keluarga.
9. Neurosensori
Gejala
Klien mengatakan tidak sakit kepala dan klien tidak pusing.
Tanda
Klien tampak mengantuk
Klien nampak sesak
Klien nampak batuk berdahak.
10. Pernapasan
Gejala
Klien mengatakan sesak, nyeri dada disertai batuk terutama bila
beraktivitas
Tanda (objektif)
Pernapasan : 30 x/i
- Terpasang O2, 4 l/i
- Batuk berlendir
- Ronkhi (+)
11. Keamanan
Tanda (objektif)
Kekuatan umum : Klien tampak lemah
Tonus otot lemah
Suhu tubuh : 36,5 °c
12. Seksualitas
Menopause : Klien mengatakan telah menopause sejak ± 10
tahun yang lalu. Waktu itu klien kira-kira berumur
54 tahun.
13. Penyuluhan/Pembelajaran
Bahasa dominan : Klien sehari-hari menggunakan bahasa Makassar.
Tingkat pendidikan : Tidak sekolah
Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan tidak tahu bagaimana
penyakitnya bisa muncul dan klien bertanya tentang penyakitnya.
Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Klien mengatakan bila klien
sakit, klien hanya istrahat di rumah
Fator resiko keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada
riwayat penyakit sesak napas
1. Diagnose saat masuk : Bronkopneumonia spesifik
2. Alasan dirawat : Sesak napas, nyeri dada disertai batuk
berlendir.
3. Riwayat keluhan terakhir : Klien mengatakan sesak napas, nyeri
dada dan batuk. Sesak muncul terutama saat klien beraktivitas dan
bila menjelang dini hari, Klien biasanya terbangun karena tiba-tiba
sakit dadanya.
4. Harapan pasien terhadap perawatan : Klien berharap setelah
dilakukan tindakan perawatan penyakitnya bisa sembuh
5. Penyakit sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya klien tidak
pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mengalami penyakit
yang serius.
B. Aspek psikososial
a. Pola konsep diri : Klien merasa sedikit cemas
b. Pola kognitif  : Klien merasa kurang nyaman dengan sakit dadanya
disertai dengan sesak napas dan batuk-batuk.
c. Pola koping : Klien dapat mengimbangi kecemasannya dengan cara
bercerita dan berdzikir
d. Pola interaksi : Klien masih sanggup berinteraksi dengan keluarganya
dan pasien yang lain
C. Tes diagnostik ( Tgl 29 Maret 2011 )
hasil pemeriksaan laboratorium
Result Flage Normal limited
WBC 6.9 4.0 / 12.0
Lym 2.8 1.0 / 5.0
Mon 0.4 0.1 / 1.0
Gra 3.7 2.0 / 8.0
Lym % 40.4 25.0 / 50.0
Mon % 5.9 2.0 / 10.0
Gra 53,7 50.0 /80.0

RBC 2.45 4.00 / 6.200

Hgb 7,4 11.0 / 17.0
Hct 21.3 35.0 / 55.0
Mcu 86.3 80.0 / 100.0
mch 30.2 26.0 / 34.0
Mchc 34.7 31.0 / 35.5
Row 13.6 10.0 / 16.0

PLT 155 150 / 400

Mpv 8.6 7.0 / 11.0
Poc 0.133 0.200 / 0.500
Pow 10.7 10.0 / 18.0
 Foto thorax tanggal 01-04-2011
- Bronkopneuminia spesifik
D. Obat-obat yang diresepkan
Obat tgl: 04 april 2011
1. Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
Tujuan: Untuk mengurangi infeksi saluran napas
2. OBH syrup 500 mg 3x1 tiap sendok takar
Tujuan : Mengurangi/ menurunkan batuk
3. Aminophylin dos 24 mg
Tujuan : untuk mengurangi rasa sesak
4. Viliron 6x10 tablet
Tujuan : untuk vitamin B12 , pelengkap, kekurangan vitamin

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan sesak napas - TTV:
- Klien mengatakan nyeri pada TD: 140/90 mmHg
dada P: 30x/i
- Klien mengatakan batuk N : 96 x/i
berlendir S: 36,5°c
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak sesak
skala sedang (skala 5) dan - Klien nampak batuk
dirasakan terus menerus. - Ronkhi (+)
- Klien mengatakan tidak pernah - Klien tampak meringis
BAB selama 3 hari - Klien tampak lemah
- Klien mengatakan tidak - Klien hanya duduk atau
mampu Memenuhi kebutuhan berbaring di tempat tidur
aktivitasnya karena klien - Klien bertanya tentang
merasa lemah penyakitnya
- Klien mengatakan tidak tahu - Terpasang O2 4 l/i
bagaimana penyakitnya bisa - Obat-obatan
muncul - Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
- OBH syrup 500 mg 3x1 tiap
sendok takar
- Aminophylin dos 24 mg
- Viliron 6x10 tablet
 Foto thorax
- Bronkopneuminia spesifik