III.

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
No
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
1 DS: Nyeri teratasi dengan kriteria: 1. Kaji tingkat nyeri 1. Sebagai acuan untuk
- klien mengatakan sakit kepala - Keluhan nyeri berkurang
melaksanakan intervensi
- Ekspresi wajah tampak
- klien mengatakan nyeri dirasakan
selanjutnya sesuai dengan
rileks
dibagian belakang kepala.
kebutuhan klien
- TTV dalam batas normal
- klien mengatakan merasa pusing
2. Observasi TTV 2. Mengetahui gambaran yang
- Nyeri ringan (skala 0-3)
- klien mengatakan berada pada lebih lengkap tentang
keterlibatan masalah vascular
tingkat Nyeri sedang (skala 6)
serta mengetahui efek dari
- Klien mengatakan nyeri dirasakan vasokontriksi pembuluh darah.
3. Berikan posisi berbaring 3. Mengurangi tekanan vascular
terus-menerus
dengan bagian kepala serebral
- klien mengatakan nyeri ditinggikan 30 – 40 °
meningkat bila klien duduk
4. Berikan tindakan non 4. Tindakan yang menurunkan
DO: farmakologi untuk tekanan vascular serebral dan
menghilangkan rasa sakit yang memperlambat/memblok
- TTV:
kepala misalnya: kompres respon simpatis efektif dalam
TD: 150/90 mmHg dingin pada dahi,dan menghilangkan sakit kepala
teknik relaksasi dan komplikasinya.
P: 20 x/i
N : 80 x/I
5. Mempertahankan tirah 5. Meminimalkan stimulasi dan
S: 36,5°c
baring selama fase akut meningkatkan relaksasi
- Klien tampak meringis
6. Kolaborasi 6. Menurunkan/mengontrol nyeri
Pemberian analgetik dan menurunkan rangsang
system saraf simpatis.
2 DS: Dapat melakukan kembali pola 1. Kaji pola BAB klien 1. untuk melihat pola defekasi
- Klien mengatakan biasanya BAB
defekasi secara normal, klien dan sebagai acuan
sekali dalam sehari
dengan kriteria hasil : untuk melaksanakan
- klien belum BAB sejak 3 hari
- klien dapat melakukan intervensi selanjutnya.
yang lalu defekasi seperti biasanya
- karakter feses lunak
DO:
2. Auskultasi bising usus, 2. Untuk mengevaluasi fungsi
- Bising usus : 2x/i
catat adanya atau tidak usus
adanya perubahan bising
usus

3. Anjurkan klien untuk 3. Makanan yang berserat (mis,

meningkatkan cairan buah-buahan dan sayuran
(minum air putih) dan khususnya dengan biji-
makanan yang berserat. bijian) dan peningkatan
cairan juga merangsang
eliminasi.

4. Kolaborasi
4. Mungkin perlu untuk
Berikan tindakan enema
menghilangkan distensi
atau supositoria
abdomen dan meningkatkan
kebiasaan defekasi yang
normal
3 DS: Dapat berpartisipasi dalam 1. Kaji kemampuan klien 1. Untuk mengetahui sampai
- klien mengatakan tidak mampu aktivitas yang
dalam beraktivitas sejauh mana kelemahan yang
diinginkan/diperlukan dengan
Memenuhi kebutuhan
criteria: (makan dan minum) dialami
aktivitasnya karena klien merasa - perilaku menampakan
2. Dekatkan peralatan yang 2. Memenuhi kebutuhan klien
lemah kemampuan untuk
dibutuhkan klien
- klien mengatakan sebagian memenuhi kebutuhan diri.
aktivitas dilakukan dengan - pasien mengungkapkan 3. Berikan dorongan untuk
3. Kemajuan aktivitas bertahap
bantuan keluarga mampu untuk melakukan melakukan aktivitas
mencegah peningkatan kerja
DO: beberapa aktivitas tanpa bertahap jika dapat
jantung tiba-tiba.
- klien hanya duduk atau berbaring dibantu. ditoleransi.
di tempat tidur - Koordinasi otot, tulang
- klien tampak lemah dan anggota gerak lainya
baik.
-
4 DS: Pengetahuan klien dan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Sebagai acuan untuk
- klien mengatakan tidak tahu klien melaksanakan intervensi
keluarga meningkat, dengan
selanjutnya.
bagaimana penyakitnya bisa
criteria:
muncul 2. Sarankan untuk sering 2. Menurunkan bendungan vena
- Klien ikut berpartisipasi
mengubah posisi dan perifer yang dapat
- klien mengatakan biasanya klien
dalam perawatan dan olah raga kaki saat ditimbulkan oleh vasodilator
mengkonsumsi makanan yang berbaring
mempercayakan
tinggi garam dan klien tetap
pengobatan kepada 3. Anjurkan klien untuk 3. Menghindari vasodilatasi
memasak dengan menggunakan menghindari mandi air yang tak perlu dengan bahaya
petugas kesehatan
 penyedap rasa, klien juga tetap - Klien tidak bertanya lagi panas dan penggunaan efek samping yaitu pingsan
alcohol yang berlebihan dan hipotensi.
mengkonsumsi makanan yang tentang penyakit dan
mengandung kolesterol. prosedur pengobatan yang
4. Beri informasi kepada 4. Diuretic dapat menurunkan
DO: diberikan
klien tentang perlunya kadar kalium. Penggantian
- klien bertanya tentang masukan makanan/cairan diet lebih baik daripada obat
tinggi kalium misalnya dan semua ini diperlukan
penyakitnya
buah-buahan dan sayur- untuk memperbaiki
sayuran kekurangan

5. Beri informasi kepada 5. Factor-faktor resiko ini dapat

klien pola diet yang baik menunjukkan hubungan
untuk hipertensi dalam menunjang hipertensi,
misalnya diet rendah penyekit jantung dan ginjal.
garam, lemak dan
kolesterol
IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Senin 1 11.00 Senin 21 Maret 2011
21 Maret 2011 Mengkaji tingkat nyeri Pukul: 14.00
Hasil: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila klien
S: P: klien mengatakan sakit kepala dan
Duduk
meningkat bila klien Duduk
Q: nyeri seperti tertekan
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien
R: nyeri dirasakan pada bagian
S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang
belakang kepala klien
(skala 6)
S: klien mengatakan berada pada nyeri
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
tingkat sedang (skala 6)
11.05
T: klien mengatakan nyeri dirasakan
Mengobservasi TTV
terus menerus.
Hasil: TD: 150/90 mmHg
O: klien tampak meringis
N : 80x/i
TTV: TD: 150/90 mmHg
P : 20x/i
N : 86x/i
S : 36,5 °C
P : 22x/i
11.15
S : 36,5°C
Memberikan posisi berbaring dengan bagian kepala ditinggikan 30
A: masalah nyeri belum teratasi
– 40 °
Hasil: telah membantu klien berbaring dengan bagian kepala P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 7
ditinggikan 30 °
11.20
Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan nafas dalam
Hasil: klien mengerti
11.23
Menganjurkan klien mempertahankan tirah baring selama fase
akut
 Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran
07.00
Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensi
Hasil: Klien telah minum obat
Asam mefenamat 500 mg 3 x 1
Amlodipine 10 mg 2 x 1

2 11.00 Senin 21 Maret 2011

Mengkaji pola BAB klien Pukul: 14.00
Hasil: klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu S: klien mengatakan belum BAB
11.23 O: bising usus 2 x/i
Mengauskultasi bising usus A: masalah konstipasi belum teratasi
Hasil: bising usus 2 x/i P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
11.25
Menganjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan dan
makanan berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran
Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran.

3 11.30 Senin 21 MAret 2011

Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Pukul: 14.00
Hasil: klien bisa makan sendiri dan mengubah posisi sendiri tetapi S: klien mengatakan sebagian aktivitas
 bila klien ke toilet dibantu oleh keluarga yang dilakukan masih dibantu oleh
11.33 keluarga
Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh pasien O: Klien tampak lemah
Hasil: peralatan yang dibutuhkan dapat dijangkau oleh klien. A: masalah intoleransi aktivitas belum
11.35 Teratasi
Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika P: lanjutkan intervensi 1 dan 2
dapat ditoleransi
Hasil: mengintruksikan klien untuk duduk di tempat tidur jika itu
dapat ditoleransi klien/klien tidak merasa pusing.
4 11.40 Senin 21 Maret 2011
Mengkaji tingkat pengetahuan klien Pukul: 14.00
Hasil: klien mengatakan tidak tau bagaimana penyakitnya bisa S: Klien mengatakan mengerti tentang
muncul dank lien tidak mengerti tentang pola diet untuk hipertensi penyakit serta pengobatan dan diet yang
11.45 tepat untuk hipertensi.
Menyarankan klien untuk sering mengubah posisi dan melakukan O: Klien tidak bertanya lagi tentang
gerak fleksi ekstensi pada tangan dan kaki penyakitnya.
Hasil: klien mengerti A: Masalah kurang pengetahuan teratasi
11.48 P: Pertahankan intervensi.
Menganjurkan klien untuk menghindari mandi air panas dan
penggunaan alcohol yang berlebihan
Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran
11.50
Memberikan informasi kepada klien tentang perlunya masukan
makanan/cairan tinggi kalium misalnya buah-buahan, seperti
tomat, jeruk, pisang dan sayur-sayuran
11.55
Memberi informasi kepada klien pola diet yang baik untuk
hipertensi seperti diet rendah garam, lemak dan kolesterol
Hasil:klien mengerti
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Selasa 1 08.30 Selasa 22 Maret 2011
22 Maret 2011 Mengkaji tingkat nyeri Pukul 14.00
Hasil: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila
S: P: klien mengatakan sakit kepala dan
klien Duduk
meningkat bila klien Duduk
Q: nyeri seperti tertekan
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien
R: nyeri dirasakan pada bagian belakang
S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang
kepala klien
(skala 4)
S: klien mengatakan berada pada nyeri
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
tingkat sedang (skala 4)
08.35
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus
Mengobservasi TTV
menerus.
Hasil: TD: 140/90 mmHg
O: klien tampak meringis
N : 80x/i
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : 18x/i
P: lanjutkan intervensi 1,2 dan 7
S : 36,5 °C
08.40
Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi berbaring
dengan bagian kepala ditinggikan 30 – 40 °
Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran
11.23
Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensi
Hasil: klien telah minum obat Asam mefenamat 500 mg 3 x 1
dan amlodipine 10 mg 2 x 1
2 08.40 Selasa 22 Maret 2011
 Mengkaji pola BAB klien Pukul: 14.00
Hasil: klien mengatakan belum BAB sejak 4 hari yang lalu S: klien mengatakan belum BAB
08.50 Klien mengatakan perutnya terasa penuh
Mengauskultasi bising usus O: bising usus 2x/i
Hasil: bising usus 2 x/i A: Masalah konstipasi belum teratasi
08.51 P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan4
Menganjurkan klien untuk tetap meningkatkan masukan cairan
dan makanan berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran
Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran.
06.00
Kolaborasi pemberian tidakan supositoria
Hasil: klien telah diberi dulkolax
3 08.50 Selasa 22 Maret 2011
Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Pukul: 14.00
Hasil: klien bisa makan sendiri dan mengubah posisi sendiri S: klien mengatakan bisa melakukan aktivitas
dan klien bisa ke toilet tanpa bantuan, klien juga sering jalan- secara mandiri
jalan keluar kamar. O: klien tidak lagi hanya duduk/berbaring di
11.35 tempat tidur
Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika A: masalah intoleransi aktivitas teratasi
dapat ditoleransi P: pertahankan intervensi.
Hasil: mengintruksikan klien untuk tetap melakukan aktivitas
bertahap sesuai kondisi/kemampuan klien
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu 1 08.30 Rabu 23 Maret 2010
23 Maret 2011 Mengkaji tingkat nyeri Pukul 14.00
Hasil: klien mengatakan tidak sakit kepala lagi
S: klien mengatakan tidak sakit kepala lagi
08.35
Mengobservasi TTV O: klien tampak rileks
Hasil: TD: 130/80 mmHg A: Masalah nyeri teratasi
N : 82x/i
P: Pertahankan intervensi
P : 20x/i
S : 36,5 °C
 11.23
Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensi
Hasil: Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 dan amlodipin 10 mg 2 x 1
2 08.40 Rabu 23 Maret 2011
Mengkaji pola BAB klien Pukul: 14.00
Hasil: klien mengatakan sudah BAB tadi malam frekuensi 2 kali S: klien mengatakan sudah BAB
dengan karakter feses lunak O: Bising usus 4x/i
08.45 A: Masalah teratasi
Mengauskultasi bising usus P: Pertahankan intervensi
Hasil: bising usus 4 x/i