III.

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
No
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Mempertahankan jalan nafas 1. Kaji fungsi pernafasan 1. Penurunan bunyi nafas dapat
berhubungan dengan adanya sekret klien dan pengeluaran sekret menunjukkan atelaktasis dan
kental tanpa bantuan kelainan bunyi nafas lainnya
DS : - Klien mengatakan batuk 2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila sekret
mengeluarkan mukosa sangat tebal sputum berdarah
dan kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan
DO : - Klien tampak batuk paru .
3. Berikan klien posisi semi 3. Posisi membantu
- Tanda vital atau flower tinggi, bantu memaksimalkan ekspansi paru
klien untuk batuk dan dan menurunkan upaya
TD : 110/80 mmHg
latihan nafas dalam pernafasan
N : 70 / menit
4. Anjurkan klien untuk 4. Untuk mengencerkan secret
S : 36,4 0 C
minum banyak kurang kental agar lebih mudah
P : 20x/ menit lebih 2000cc/ hari keluar.
Nutrisi kurang dari tubuhberhubungan
2. dengan intek yang tidak adekuat, Klien mengatakan kebutuhan 1. Kaji pola makan 1. Untuk memberi informasi
nutrisinya terpenuhi, dengan klien. dalam menentukan intervensi
Anoreksia penumpukan sputum
kriteria: 2. Dengan memberikan makan
DS : - Klien mengatakan badan dalam porsi kecil tapi sering
 Klien tidak mual 2. Anjurkan kepada
diharapkan kebutuhan nutrisi
terasa lemas  Porsi makan dihabiskan klien untuk makan dalam klien dapat terpenuhi secara
- Klien mengatakan tidak ada  Klien tidak tampak lamah porsi kecil tapi sering. akurat
 Konjungtiva tidak pucat 3. Dengan motivasi terus-
selera makan Berat badan bertambah ± 1 kg 3. Berikan motivasi menerus mempengaruhi
DO : - Porsi makan tidak di habiskan setiap minggu kedisiplinan klien
untuk makan.
 Gangguan integritas kulit berhubungan
3. dengan kelemahan
DS : - Keluarga klien mengatakan
ada luka dibagian belakang
DO : - Tampak luka dibagian
belakang
Gangguan eliminasi urin berhubungan
4 dengan dengan iritasi kateter
DS : - Klien mengatakan nyeri pada
saat berkemih
DO : - Klien tampak meringis
Gangguan rasa nyaman nyeri
Mempertahankan kulit utuh 1. Ulkus dekubitus sering kali
sulit untuk disembuhkan dan
1. Antisipasi dan gunakan pencegahan adalah pengobatan
tindakan pencegahan pada yang terbaik.
pasien yang memiliki
risiko kerusakan kulit,
seperti orang yang kurus,
kegemukan, lansia atau 2. Meningkatkan sirkulasi dan
kelemahan. tonus otot, dan gerakan tulang
2. Ubah posisi sering di sendi dan meningkatkan
tempat tidur, partisipasi pasien.
rekomendasikan 10 menit
latihan setiap jam dan 3. Memberikan waktu lebih lama
lakukan rentang gerak. bebas dari tekanan, mencegah
3. Gunakan jadwal rotasi gerakan yang menimbulkan
dalam membalikkan pengelupasan dan robekan
pasien, berikan perhatian yang yang dapat merusak
yang teliti pada tingkat jaringan rapuh.
Berkemih dengan jumlah kenyamana pasien 1. Retensi dapat terjadi edema
normal tanpa retensi dan spasme kandung kemih
1. Kaji aluaran urine 2. Berkemih dengan dorongan
mencegah retensi urine,
2. Dorong pasien untuk keterbatasan berkemih untuk
berkemih bila terasa empat jam meningkatkan tonus
dorongan tetapi tidak kandung kemih dan membantu
lebih dari 2-4 jam per latihan ulangkandung kemih..
periodik. 3.Pertahankan hidrasi adekuatdan
perfusi ginjal untuk aliran urine.
3. Dorong pemasuka cairan
2000 ml sesuai toleransi,
5.. berhubungan dengan sistitis ditandai Klien akan mengatakan nyeri batasi cairan pada malam 1. Merupakan indikator untuk
berkurang dengan kriteria : hari intervensi selanjutnya.
dengan:
 Klien dapat beradaptasi 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, 2. Dapat merelaksasikan
DS: - Klien mengatakan nyeri pada dengan nyeri. dan skala nyeri. ketengahan otot yang dapat
 Klien berada pada skala 2. Anjurkan teknik nafas meningkatkan reduksi nyeri
saat berkemih
nyeri 2-3 pada skala 0-10. dalam dan mengurangi/mengontrol
DO: - Klien tampak agak sedikit 3. Atur posisi klien senyaman nyeri
mungkin 3. Memberikan rasa aman dan
kesakitan pada abdomen bagian
nyaman, sehingga dapat
bawah mengontrol nyerinya.