ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

DOSEN PEMBIMBING :
HASYIM AS’ARI,S.Kep.Ns.M.Ked
19710331 199803 1 004

DISUSUN OLEH :
SALSABILA PARAMITHA S. PUTRI
P27820319090

TINGKAT 2 REGULER B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN
KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO
Jl. Parangkusumo No.1 Telp. (031) 3550163 Surabaya
60176
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 30 April 2021 No. Register :

Jam Pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 29 April 2021
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : An. A Nama : Ny. S
Umur : 10 Tahun Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar Pekerjaan : PNS (Guru)
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. Mawar
Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien : Ibu
Klien
Alamat : Jl. Mawar

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mengalami mencret-mencret cair dan sedikit
berlendir. Ibu klien juga mengatakan bahwa anaknya terlihat lemas dan pucat setelah
BAB.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya masih mengalami mencret-mencret dan sedikit
berlendir. Klien juga masih terlihat lemas dan pucat

III. DIAGNOSA MEDIS

Diare
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami mencret-mencret dengan konsistensi cair dan sedikit berlendir, klien
juga terlihat pucat dan lemas

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu klien mengatakan bahwa beberapa hari sebelumnya klien terlalu banyak memakan
nanas didalam rujak yang sangat pedas

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ket :

Laki-laki : Tinggal serumah :

Perempuan : Meninggal :

Ikatan darah : Pasien :

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (ANAK ≤ 2 TAHUN)

1) Prenatal :

2) Natal :

3) Postnatal (Neonatus) :

VI. RIWAYAT IMUNISASI

1) Imunisasi Dasar Lengkap

No Jenis Waktu pemberian Frekuensi Reaksi Frekuensi

Imunisasi setelah
pemberian

1 Hb0 Saat lahir Demam 2 hari

2 DPT Usia 2, 3, 4 bulan Demam 2 hari
3 BCG Usia 2 bulan Demam 2 hari
4 Rotavirus Usia 2, 4, bulan Demam 2 hari
5 Campak Belum dilakukan

2) Imunisasi tambahan (Booster)

a. Kurkuma Plus : 1 sendok makan 2x/hari
VII. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (SESUAI DENGAN
USIA ANAK)

1) Pertumbuhan
a. Tinggi badan : 139 cm
b. Berat badan : 42kg
c. Lingkar kepala : 105cm
d. Lingkar dada : 85cm
e. Panjang badan : 60cm

2) Lingkar lengan atas Perkembangan

a. Usia anak (0-<6 Th)
1. Motorik Halus :

2. Motorik Kasar :

3. Kemampuan Berbahasa:

4. Perkembangan Sosial:

b. Anak Usia sekolah (>6 Th)

1. Psikososial: Klien adalah anak yang mudah berbaur dengan teman
sebayanya, dan termasuk anak yang cukup aktif di lingkungan masyarakat

2. Psiko Seksual: Klien tidak terlalu memperdulikan tentang teman lawan

jenisnya, dia hanya focus untuk sekolah dan bermain sesuai
kesenangannya

3. Kognitif: Klien suka membaca buku ensiklopedia dan selalu

menanyakan hal yang baru dan yang belum ia ketehaui kepada orang
tuanya
 4. Psikomoral: Klien selalu menggunakan bahasa yang santun bila sedang
berbicara kepada orang yang lebih tua dari dia

VIII. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah
Pola persepsi - manajemen Klien selalu keras kepala bila
kesehatan diberi tahu orang tuanya
untuk tidak terlalu banyak
makan, makanan yang pedas-
pedas
Di Rumah Sakit
Klien telah menyadari
bahwa apa yang
diberitahukan oleh ibunya
adalah untuk kesehatannya

Pola nutrisi - metabolik
Klien makan dengan lahap
setiap harinya. Klien bisa
makan sebanyak 3-4 kali per
hari
Klien makan sebanyak 3x
sehari namun porsi nya
sedikit berkurang karena
klien sedikit tidak nafsu
makan
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola eliminasi Klien BAB sebanyak 3X Klien BAB sebanyak 3kali
sehari dengan konsistensi cair sehari dengan konsistensi
dan sedikit berlendir yang sudah sedikit padat
dari sebelumnya
Klien BAK sebanyak 5-11x Klien BAK sebanyak 5-11
per hari dan terkadang tidak kali perhari dan sudah tidak
sengaja mengeluarkan feses mengeluarkan feses cair saat
cair BAK

Pola latihan – aktivitas Klien termasuk anak yang Klien hanya bisa berbaring
aktif baik dirumah maupun di kasur rumah sakit karena
disekolah. Klien banyak keadaanya yang lemah
mengikuti kegiatan
ekstrakulikuler disekolah
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola kognitif perseptual Klien suka membaca buku Klien suka membaca buku
novel dan ensikopledia yang dibawakan oleh ibunya
tentang pengetahuan umum dari rumah
dan juga mendengarkan
music pop

Pola istirahat tidur Klien biasanya tidur jam 9 Klien tidur lebih awal dari
malam bila tidak ada tugas kebiasaanya, namun klien
yang menumpuk. Klien tidur terkadang sering terbangun
selama 8 jam per hari di malam hari karena
merasa mula
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola konsep diri – persepsi diri Klien merasa bahwa Klien menyadari bahwa
diumurnya yang masih muda penyakit tidak memandang
maka ia tidak akan terkena umur
penyakit apapun

Pola peran dan hubungan Klien sangat menikmati Klien merasa sedih karena
perannya sebagai murid dan tidak bisa bersekolah dan
anak yang baik bagi orang banyak ketinggalan
tuanya pelajaran

Pola reproduksi/seksual
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pertahanan diri (koping Klien mengatakan bahwa ia Klien memilih untuk
toleransi stress) selalu menyendiri sambil mendengarkan music
mendengarkan music di memakai headset
kamar apabila sedang stress

Pola keyakinan dan nilai Klien melaksanakan ibadah Klien tetap menjalankan
secara teratur sejak kecil ibadahnya walau hanya
dengan posisi duduk

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien terlihat pucat dan lemas, klien tampak sesekali memegangi perutnya karena
merasa kesakitan. Kesadaran klien composmentis, E4V5M6.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Denyut nadi : 130x/menit
c. Suhu : 37C
d. Pernafasan :25x/menit
C. Pemeriksaan Wajah
Inpeksi
a. Simetris/tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : datar, namun terkadang meringis sambil
memegang perut
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut : rambut bersih
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : tidak ada penyebaran
c. Mudah rontok : rambut kuat dan tidak mudah rontok

Palpasi
Benjolan : tidak ada benjolan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : halus

Leher
Inspeksi
a. Kelenjar tyroid : simetris, tidak ada lesi
Palpasi
a. Kelenjar tyroid : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : tidak ada nyeri tekan dan benjolan atau pembesaran
E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema dan radang
b. Sclera : tidak icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang dan tidak anemis
d. Pupil : reflek pupil terhadap cahaya normal karena bereaksi
sangat cepat terhadap keadaan perubahan cahaya
e. Bentuk mata : simetris
f. Gerakan bola mata : gerakan normal
g. Keadaan visus : normal

Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : normal
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada, bersih, tidak ada secret
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
a. Rinner : positif
b. Weber : tidak ada lateralis, simetris kanan kiri
c. Swabach : normal
d. Pemeriksaan vestibuler : normal

Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret : tidak ada secret
 Tenggorokkan
a. Warna mukosa : pucat kering
b. Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak terdapat nyeri menelan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
Inspeksi
a. Bentuk dada : normal tidak ada kelainan, simetris
b. Irama pernafasan : teratur
c. Pengembangan diwaktu bernapas : 2:1
d. Tipe pernapasan : menggunakan pernapasan dada
Palpasi
a. Vocal fremitus : normal dapat merasakan getaran
b. Massa/nyeri : tidak ada massa/nyeri
Auskultasi
a. Suara napas : vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
Perkusi : sonor/resonan (dug)

H. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : abdomen tidak membuncit
b. Luka : tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar : tidak ada nyeri tekan
b. Lien : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltic : 17x/menit
Perkusi
a. Tympani
b. Redup
 c. Data lain : saat di auskultasi pekak, artinya terdapat cairan. Saat aulkutasi
peristaltic meningkat dan memanjang (borboritmi)

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada gangguan dan kelainan pada daerah punggung dan tulang belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
Kulit bersih, tidak ada lesi dan massa

K. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
a. Motoric
1) Pergerakkan kanan dan kiri : simetris
2) Pergerakkan abnormal : tidak ada pergerakkan abnormal
3) Kekuatan otot kanan/kiri : 4 (1-4)
4) Tonus otot kanan/kiri : normal
5) Koordinasi gerak : normal
b. Reflek
1) Biceps kanan/kiri : reflex positif
2) Triceps kanan/kiri :reflex positif
c. Sensori
1) Nyeri : tidak ada nyeri
2) Rangsang suhu : klien dapat merasakan rangsang panas
dan dingin
3) Rasa raba : klien data merasakan rangsang raba

Ekstremitas bawah
a. Motoric
1) Gaya berjalan : tegap
2) Kekuatan kanan/kiri : 4 (1-4)
 b. Reflex
1) Babinsky kanan/kiri : hyperfleksi
c. Sensori
1) Nyeri : tidak ada nyeri
2) Rangsang suhu : klien dapat merasakan rangsang panas
dingin
3) Rangsang raba : klien dapat merasakan rangsang raba

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Nervus I (Olfactorius) : penciuman: Pasien dapat merasakan bau susu dan
minyak telon yang biasa dipakai
b. Nervus II (Opticus) : penglihatan : Pasien dapat melihat gambar kuda
dalam jarak 30 cm
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

1. Kontriksi pupil : Normal, mengecil saat terkena cahaya

2. Gerakan kelopak mata : Normal, mata dapat digerakan keatas dan
kebawah dengan mengikuti objek
3. Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola mata
kesamping kana/ kiri
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam : pasien dapat menggerakan
bola mata kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)

1. Sensibilitas/ sensori : Normal

2. Refleks dagu : Normal
3. Refleks cornea : Normal

e. Nervus VII (Facialis)

Gerkana mimic : pasien merintih dan menangis saat mainannya hilang

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : pasien menengok ketika di panggil oleh ibunya
g. Nervus XI (Assesorius) : ketika diberi obat pasien dapat mengangkat bahu dan
memalingkan kepala ke kanan dan ke kiri
1. Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan
2. Mengangkat bahu
 h. Nervus XI (Assesorius) : ketika diberi obat pasien dapat mengangkat bahu dan
memalingkan kepala ke kanan dan ke kiri
1. Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan
2. Mengangkat bahu

i. Nervus XII (Hypoglossus) :

Deviasi lidah : pasien dapat menggerakan lidah ketika mengunyah makanan

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rekta

Vagina menutup tampak bersih tidak ada tanda infeksi seperti kemerahan atau
iritasi
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

X. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Ranitidine : 1x8mg/ hari melalui oral
2. Zink : 1x5ml/hari melalui oral
3. L-Bio : 2x½ sachet/ hari melalui oral

Perawat yang mengkaji

ttd

( )
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : ibu klien mengatakan Iritasi Gastrointestinal Diare (D.0020)
anaknya mencret-mencret,
menurutnya mencret disebabkan
karena anaknya makan rujak buah
danterlalu banyak makan nanas
DO :
1. Pengeluaran feses terkadang
tidak terduga
2. Terkadang merasakan nyeri
pada abdomen secara tiba-tiba
3. Konsistensi feses cair, berwarna
kuning kehijauan dan sedikit
berlendir
4. Peristaltik usus 31x/menit

2. DS : menurut ibu klien anaknya Disfungsi Intestinal Resiko

Ketidakseimbangan
minum dengan lahap dan sering
Cairan (D.0036)
merasa haus
DO :
1. mukosa bibir kering
2. kekenyalan kulit kurang
3. mata cekung
Balance cairann : input – output :
740-858 =118 ml
 3 DS : ibu klien mengatakan Ketidakadekuatan Gangguan Rasa
Nyaman (D.0074)
anaknya terkadang merintih
kesakitan sambil memegangi sumber daya
perutnya.
DO: klien meringis sambil
memegangi perutnya dan
terdengar suara peristaltik usus
yang sangat keras

Ketidakadekuatan sumber daya

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal

2. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan disfungsi intestinal

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan ketidakadekuatan sumber daya

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal

PERENCANAAN

N DIAGNOSIS TUJUAN (SLKI) RENCANA (SIKI) RASIONAL TT

O KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1. Diare (D.0020) Eliminasi Fekal Pemberian Obat Oral 1. Untuk SALSABILA
(L.04033) (I.03128) mengetahui PARAMITHA
Setelah dilakukan 1. Identifikasi ada atau S. PUTRI
tindakan kemungkinan alergi, tidaknya alergi
keperawatan interaksi, dan obat pada klien
selama 3x24 jam, kontraindikasi obat 2. Untuk
diharapkan 2. Verifikasi order memastikan
masalah obat sesuai dengan bahwa obat
 keperawatan indikasi yang disorder
termoregulasi 3. Periksa tanggal sesuai dengan
membaik. Dengan kadaluwarsa obat indikasi
kriteria hasil : 4. Lakukan prinsip 6 3. Untuk
benar (klien, obat, memastikan
1. Nyeri dosis, waktu, rute, obat masih
abddomen dokumentasi) layak
menurun 5. Berikan obat oral konsumsi
2. Konsistensi sebelum makan atau 4. Agar
feses membaik setelah makan, sesuai tindakkan
3. Frekuensi kebutuhan sesuai dengan
defekasi 6. Jelaskan jenis SOP
membaik obat, alas an 5. Agar kerja
4. Peristaltik usus pemberian, tindakkan obat semakin
membaik yang diharapkan, dan maksimal
efek samping 6. Agar klien
sebelum pemberian dan kelurga
tahu tentang
tindakkan yang
akan dilakukan
sehingga tidak
terjadi miss
komunikasi

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JAM DX TINDAKAN TT
KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Jum’at, 30 April Diare (D.0020) SALSABILA
2021 PARAMITHA
1. Mengidentifikasi alergi, S. PUTRI
Pukul: 08.00 interaksi, dan
kontraindikasi obat pada
klien

08.10 2. Memverifikasi order

obat sesuai dengan
indikasi
 3. Memeriksa tanggal
kadalwars obat
08.15
4. Melakukan prinsip 6
benar (klien, obat, dosis,
waktu, rute,
dokumentasi)

08.30
5. Memberikan obat oral
kepada klien sebelum
atau setelah makan
sesuai kebutuhan

08.45
6. Menjelaskan tentang
tindakkan yang
dilakukan kepada
keluarga dan klien
2. Sabtu, 1 Mei SALSABILA
2021 PARAMITHA
1. Mengidentifikasi S. PUTRI
Pukul: 08.00 perkembangan klien

08.15
2. Mngkonsultasi kan
keadaan klien pada dokter

08.30 3. Memverivikasi order obat

sesuai dengan indikasi

4. Memeriksa tanggal
08.45 kadalwarsa obat

5. Melakukan prinsip 6 benar

(klien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)

6. Memberikan obat oral

kepada klien sebelum atau
08.50 sesudah makan sesuai
kebutuhan

7. Menjelaskan tentang
tindakkan yang diberikan
kepada keluarga dan klien
 3. Minggu, 2 Mei SALSABILA
2021 PARAMITHA
S. PUTRI
Pukul: 08.00 1. Mengidentifikasi keadaan
klien.

08.15
2. Mendiskusikan keadaan
klien pada dokter

08.30 3. Menghentikkan
pemberian obat oral pada
klien

EVALUASI

NO HARI/TGL/JAM DX CATATAN EVALUASI TT

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN NAMA
(SOAP/SOAPIER) JELAS
Belum SALSABILA
1. Sabtu, 1 Mei 2021 Diare (D.0020) S: Ibu klien mengatakan Teratasi PARAMITHA
anaknya masih mencret S. PUTRI
dan terkadang masih
merasakan kesakitan
dibagian perut

O:
1. Pengeluaran feses
terkadang tidak terduga
2. Terkadang merasakan
nyeri pada abdomen
secara tiba-tiba
3. Konsistensi feses cair,
berwarna kuning
kehijauan dan sedikit
berlendir
4. Peristaltik usus
31x/menit

A: Masalah Diare belum

 teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2. Minggu, 2 Mei S: Ibu klien mengatakan Teratasi SALSABILA

2021 bahwa klien sudah lebih Sebagian PARAMITHA
baik dari sebelumnya dan S. PUTRI
sudah tidak merasakan
sakit pada abdomen
seperti sebelumnya

O:
1. Pengeluaran feses
sedikit bisa terkontrol
2. Nyeri masih sedikit
terasa
3. Konsistensi feses
kental, berwarna kuning
kehijauan dan sedikit
berlendir
4. Peristaltik usus
25x/menit

A: Masalah diare teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
3. Senin, 3 Mei 2021 S: Ibu klien mengatakan Teratasi SALSABILA
bahwa anaknya sudah PARAMITHA
bisa BAB secara normal S. PUTRI

O:
1. Pengeluaran feses
sudah bisa terkontrol
2. Nyeri pada bagian
abdomen sudah tidak
terasa
3. Konsistensi feses
padat lunak, berwarna
kuning kecoklatan dan
sudah tidak berlendir
4. Peristaltik usus
17x/menit

A: Masalah diare teratasi

P: intervensi dihentikan